妇产科常见病

妇产科常见病的诊治及药物的合理应用河南省人民医院妇产科王悦•妇产科学是专门研究女性特有的生理、病理变化以及生育调控的一门临床医学学科，由妇科学和产科学组成。这里分别介绍一下妇科学和产科学的一些常见病的诊治及其药物治疗手段。•妇科学通常包括妇科学基础、女性生殖器炎症、女性生殖器损伤和发育异常女性生殖器肿瘤、女性生殖内分泌异常及其他一些特有疾病。这里主要介绍下女性生殖器炎症及常见肿瘤的诊治和用药当自然防御功能遭到破坏，或机体免疫功能下降、内源性菌群发生变化或外源性致病菌侵入，均可导致炎症发生，其包括：下生殖道炎症外阴炎、阴道炎、宫颈炎盆腔炎性疾病子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢炎、盆腔腹膜炎盆腔结缔组织炎生殖器结核生殖道感染一、单纯性外阴炎概述：引起外阴炎的原因非常多，最多见为患有子宫颈炎或阴道炎时，阴道分泌物增多并流至外阴刺激而引起；其次为糖尿病患者糖尿直接刺激，粪瘘患者的粪便刺激，尿瘘患者尿液长期浸渍等。诊断要点：1.急性炎症期外阴充血、肿胀、灼热感、疼痛、行动或排尿时症状加重。2.严重时可发生溃疡、浸软或脓疱，甚至蜂窝织炎。3.有时会引起引起腹股沟淋巴结肿大、压痛，体温可略升高，白细胞增多等。4.慢性炎症时，由于长期刺激，皮肤可增厚、粗糙、皲裂，有时呈苔藓化。药物治疗：包括病因治疗、局部治疗1.病因治疗：针对病因，如治疗糖尿病、尿瘘粪瘘修补，治疗子宫颈炎及阴道炎等。2.局部治疗：红霉素软膏一日两次涂于患处，严重者须卧床休息，可用1:5000高锰酸钾坐浴每日两次；当腹股沟淋巴结肿大时，可酌情加用抗菌药物。二、细菌性阴道病概述：细菌性阴道病并非单一致病菌所引起，而是多种致病菌共同作用的结果。正常阴道内以产生过氧化氢的乳杆菌占优势。细菌性阴道病：阴道内产生H2O2的乳杆菌减少而其他微生物大量繁殖主要有加德纳菌、动弯杆菌、普雷沃菌等厌氧菌以及人型支原体，其中以厌氧菌居多，这些微生物的数量可增加100～1000倍。Amsel临床诊断标准诊断标准Nugent评分诊断标准细菌性阴道病的诊断临床诊断标准（Amsel标准1983）4项中有3项为阳性匀质、稀薄、白色的阴道分泌物线索细胞(cluecell）阳性阴道pH值4.5胺臭味试验(Whifftest)阳性评分乳杆菌样菌加德纳菌及类杆菌样菌染色不定弯曲小杆菌04+0013+1+1+或2+22+2+3+或4+31+3+404+阴道分泌物革兰染色Nugent评分标准注：按每10个油镜视野下（×1000倍）观察到的每种细菌形态的平均数量进行计数并分配分值：0：未见细菌；1+：少于一个细菌；2+：1～4个细菌；3+：5～30个细菌；4+：30个以上细菌。三种细菌总分值≥7分为细菌性阴道病。•药物治疗：•1.对有症状的患者、妇科手术前的患者及无症状的妊娠期患者进行治疗，无需对患者配偶进行治疗。•2.用药方案：首选甲硝唑400mg口服，每日两次，共7天；或甲硝唑阴道栓200mg每日1次，共5~7天；或2%克林霉素软膏5g阴道上药，每晚一次，共7天。•替换方案：克林霉素300mg口服，每日两次，共7天。•可酌情选用回复阴道正常菌群的制剂。•3.妊娠期和哺乳期BV的治疗•妊娠期：首选甲硝唑400mg口服，每日两次，共7天。•替换：克林霉素300mg口服，每日两次，共7天。•(由于甲硝唑可通过胎盘屏障，其使用需执行知情选择原则)•哺乳期：选择局部用药，尽量避免全身用药。三、萎缩性阴道炎•概述：常见于自然绝经后老年妇女或人工绝经后妇女，因卵巢功能衰退，体内雌激素水平降低，乳杆菌减少，引导内PH上升，局部抵抗力降低，致病菌趁机入侵繁殖而引起炎症。•诊断：绝经、卵巢手术史、盆腔放射治疗史或药物性闭经史；临床表现；阴道分泌物镜检见大量基底层细胞及白细胞而无滴虫及假丝酵母菌；排除其他疾病•治疗：原则为补充雌激素增加阴道抵抗力；抗生素抑制细菌增长。•1.增强阴道抵抗力，局部或全身给予雌激素制剂妊马雌酮软膏局部涂抹，每日2次。尼尔雌醇，口服，首次4mg，以后每2～4周1次，每次2mg，维持2～3个月。2.抑制细菌生长1%乳酸或0.5%醋酸液冲洗阴道，每日1次，阴道冲洗后，局部应用抗生素治疗。四、滴虫性阴道炎•概述：滴虫性阴道炎是由阴道毛滴虫感染引起的下生殖道炎症。主要由性接触直接传播，也可经由公共浴池、浴巾、衣物等间接传播。与淋病奈瑟菌感染、盆腔炎性疾病、宫颈上皮肉瘤样病变、HIV感染及孕妇发生早产、胎膜早破及分娩低出生体重儿相关。••诊断：滴虫性阴道炎主要表现为阴道分泌物增多、外阴瘙痒灼热感等症状。查体可见外阴阴道粘膜充血，阴道分泌物多呈泡沫状、黄绿色。在阴道分泌物中找到滴虫即可确诊。•治疗：滴虫阴道炎可同时有尿道、尿道旁腺、前庭大腺滴虫感染，需全身用药，主要药物为甲硝唑及替硝唑。•1.全身用药首选方案甲硝唑2g单次口服；或替硝唑2g单次口服。替换：甲硝唑400mg口服，每日两次，共7天。•2.性伴侣的治疗性伴侣应同时进行治疗，并告知患者及性伴侣治愈前应避免无保护性交。•3.妊娠期的治疗甲硝唑2g顿服，或者甲硝唑400mg口服，每日两次，共7天。由于甲硝唑治疗能否改善滴虫阴道炎的产科并发症尚无定论，因此用药时需患者及其家属知情同意。•4.哺乳期的治疗方案同上述全身治疗，但甲硝唑口服后12~24小时内避免哺乳，替硝唑3天内避免哺乳，以减少对婴儿的影响。五、外阴阴道假丝酵母菌病•概述：外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）系念珠菌侵犯阴道上皮细胞所致的炎症过程。当阴道内糖原增多、酸度增高时，白色念珠菌能迅速繁殖引起炎症，长期抗生素的应用也能使白色念珠菌繁殖。•VVC分为单纯性VVC和复杂性VVC。单纯性VVC是指发生于正常非孕宿主的、散发的、由白色念珠菌引起的轻度VVC。复杂性VVC包括：复发性VVC、重度VVC和妊娠期VVC、非白色念珠菌所致的VVC或宿主为未控制的糖尿病、免疫功能低下者。重度VVC指按VVC评分标准，评分≥7分者。•表VVC评分标准症状及体征0分1分2分3分瘙痒无偶有发作症状明显持续发作疼痛无轻中重充血、水肿无＜1/3阴道壁充血1/3~2/3阴道壁充血＞2/3阴道壁充血抓痕、皲裂、糜烂无有分泌物无较正常稍多量多，无溢出量多，有溢出pH值测定若pH＜4.5，可能为单纯假丝酵母菌感染，若pH＞4.5,并且涂片中有多量白细胞，可能存在混合感染。革兰染色革兰染色检查培养法若有症状而多次湿片检查为阴性；或为顽固病例，为确诊是否为非白假丝酵母菌感染;RVVC的治疗10%KOH湿片显微镜检查：分泌物中找到假丝酵母菌的芽孢及菌丝即可确诊。由于10%KOH可溶解其他细胞成分，假丝酵母菌检出率高于生理盐水诊断：患者主要表现为外阴瘙痒、灼痛，还可伴有尿频、尿痛及性交痛，部分患者阴道分泌物增多。显微镜检查分泌物中找到白假丝酵母菌的芽孢及菌丝即可确诊。症状体征实验室检查·外阴瘙痒、灼痛·尿痛、性交痛·白带增多·外阴潮红、水肿·阴道黏膜附着白色膜状物·阴道内白色豆渣样分泌物·悬滴法：10％KOH镜检阳性·涂片法：革兰染色镜检阳性·培养法：RVVC或多次镜检阴性复杂性VVC单纯性VVC轻、中度VVC重度VVC复发性VVC妊娠期VVC·临床症状较轻·发作频率低·VVC评分7分·临床症状严重·皮肤黏膜破损·VVC评分≥7分·治愈后症状再出现·一年内发作4次妊娠期发作VVC诊断流程治疗：选择局部或全身应用抗真菌药物；根据患者的临床分类，决定疗程的长短。•1.单纯性VVC选用短疗程、低剂量治疗方案。•（1）局部治疗•（2）全身治疗氟康唑150mg顿服。用药用法用药时间咪康唑栓1粒（200mg）/晚1粒（400mg）/晚7天3天克霉唑栓1粒（150mg）/晚早、晚各1粒（150mg）/天1粒（500mg）7日3日单次制霉菌素栓1粒（10万U）/晚10-14日•2.重度VVC无论局部用药还是口服药物均应延长治疗时间。若为局部用药，延长为7~14天，若口服氟康唑150mg，则72小时后加服1次。症状（外阴瘙痒）严重者，局部应用低浓度糖皮质激素软膏或唑类霜剂。•3.复发性VVC1年内有症状并经真菌学证实的VVC发作4次或以上，成为RVVC。抗真菌治疗分为初始治疗和巩固治疗。在初始治疗达到真菌学治愈后，给予巩固治疗半年。•初始治疗：口服氟康唑150mg，第4、7天各加服1次。若初始治疗为局部治疗，延长治疗时间至7~14天。•巩固治疗：口服氟康唑150mg，每周1次，持续6个月；也可根据复发规律于每月复发前给予局部用药巩固治疗。•4.妊娠期VVC局部治疗为主，以7日疗法最佳，禁用•口服唑类药物。可选用克霉唑栓剂、制霉菌素栓剂、硝酸咪康唑栓剂，以7日疗法效果好。5.无需对性伴侣进行常规治疗，对有症状男性进行假丝酵母菌检查及治疗，预防女性重复感染•6.随访若症状持续存在或诊断后2个月内复发者，需再次复诊。RVVC需在治疗结束后14天，1、3、6个月各随访1次。六、子宫颈炎症•概述：子宫颈炎包括宫颈阴道部及宫颈管黏膜炎。临床多见的宫颈炎是宫颈管黏膜炎，尤其是黏液脓性宫颈炎。宫颈炎的病原体包括：淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、疱疹病毒、生殖支原体等。宫颈炎常与子宫内内膜炎、宫旁组织炎和急性盆腔炎并存，可有全身炎症性表现。宫颈炎的诊断两个特征性体征，具备一个或两个同时具备–于宫颈管或宫颈管棉拭子标本上，肉眼见到脓性或粘液脓性分泌物。–用棉拭子擦拭宫颈管时，容易诱发宫颈管内出血。白细胞检测–宫颈管脓性分泌物涂片作革兰染色：中性粒细胞＞30/高倍视野或–阴道分泌物湿片检查：白细胞＞10/高倍视野。治疗：针对病原体进行治疗。•1.若检测出淋病奈瑟菌应大剂量、单次给药，首选头孢曲松250mg，单次肌注。或头孢克肟400mg，单次口服；或大观霉素4g，单次肌注。•2.若未检测出淋病奈瑟菌，则按成人无并发症沙眼衣原体感染进行治疗。首选阿奇霉素1g，单次口服或多西环素100mg，每日两次，共7天。替换：左氧氟沙星500mg每日1次，共7天；或红霉素500mg，1天4次，连服7天。•3.沙眼衣原体感染所致宫颈炎：四环素类：如多西环素100mg，每日2次，连服7日红霉素类：如阿奇霉素1g，单次顿服，或红霉素500mg，每日4次，连服7日喹诺酮类：如氧氟沙星300mg，每日2次，连服7日，或左氧氟沙星500mg，每日1次，连服7日盆腔炎性疾病•概述：盆腔炎性疾病（PID）是指女性上生殖道及其周围组织的一种感染性疾病主要包括子宫内膜炎，输卵管炎，输卵管卵巢脓肿盆腔腹膜炎。PID可局限于一个部位，也可同时累及几个部位，最常见的是输卵管炎；多发生在性活跃期、有月经的妇女；初潮前、绝经后或未婚者很少发生PID，若发生PID也往往是邻近器官炎症的扩散。盆腔炎性疾病概述PID病原体有两个来源：外源性病原体内源性病原体往往是两者同时合并存在病原体及其致病特点主要为性传播疾病的病原体淋病奈瑟菌沙眼衣原体支原体支原体-人型支原体生殖支原体解脲支原体来自原寄居于阴道内的菌群包括需氧菌及厌氧菌可以仅为需氧菌感染也可以仅为厌氧菌感染但以需氧菌及厌氧菌混合感染多见外源性病原体内源性病原体淋病奈瑟菌其特点是侵袭生殖道、泌尿系统黏膜的柱状上皮与移行上皮；感染沿宫颈管，通过宫腔，到达输卵管；通过其蛋白酶、脂多糖、内毒素等导致黏膜炎症反应。多于月经期或经后7日内发病，起病急，可有高热，体温在38℃以上，常引起输卵管积脓。•其特点与淋病奈瑟菌一样，只感染柱状上皮及移行上皮，不向深层侵犯；•因其热休克蛋白与输卵管热休克蛋白有相似性，感染后引起的交叉免疫反应可损伤输卵管；衣原体衣原体电镜照片若衣原体长期存在或反复感染，其所致的迟发超敏反应可加重输卵管损伤；常导致严重输卵管黏膜结构破坏、功能丧失，并可引起盆腔广泛粘连；衣原体感染的症状不明显。支原体从生殖道分离出的支原体有溶脲脲原体、人型支原体及生殖器支原体；与盆腔炎有关的主要为前两种；虽然在输卵管中发现了支原体，但支原体是否可单独引起生殖道炎症仍有争议。支原体电镜照片内源性病原体需氧菌及兼性厌氧菌–金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠埃希菌、阴