膀胱癌的CT诊断

膀胱癌的CT诊断医大附一医院影像科魏为铨膀胱的解剖位置闭孔外肌世界范围内，膀胱癌位列男性最常见实体瘤的第四位，在女性位列第七位。在我国，膀胱肿瘤居男性肿瘤第八位，女性肿瘤第十位；膀胱癌目前仍是最常见的泌尿系统恶性肿瘤，男：女=4：1.5。膀胱癌好发年龄51～70岁，发病高峰为65岁，罕见于30岁以前。发病时80%～85%左右病人肿瘤局限于膀胱，15%～20%有区域淋巴结转移或远处转移。膀胱癌的流行病学特点膀胱肿瘤的病理临床表现及诊断CT在膀胱癌诊断中的应用CT检查在明确膀胱肿瘤位置、侵犯范围同时,其对盆、腹腔淋巴结转移情况的评估，及对于膀胱癌临床分期、治疗具有重要意义。膀胱癌正确的治疗有赖于准确的分期，传统的临床分期方法准确率仅达56%左右；CT扫描对膀胱癌能进行较为准确的分期，文献报道准确性为68-90%。早期癌肿CT分期准确率亦较低，而膀胱镜是早期膀胱癌诊断及分期的主要方法。但当肿瘤侵及膀胱全层向盆腔内扩散时，CT分期又优于膀胱镜。膀胱癌的分期TNM分期非肌层浸润性膀胱癌包括Ta、T1和Tis期的膀胱癌，又称为浅表性膀胱癌。大约70%为Ta期病变，20%为T1期病变，10%为Tis。肌层浸润性膀胱癌是指T2期以上的膀胱癌。浅表性远处转移发生率远低于浸润性。好发部分膀胱肿瘤可发生在膀胱的任何部位，但以三角区和输尿管口附近最多，约占一半以上，其次为膀胱两侧壁、颈部、后壁、顶部、前壁。转移途径膀胱癌的转移途径包括血道、淋巴道、直接扩散、种植转移等。淋巴道转移发生最早，是最常见的转移途径。晚期患者常发生血行转移，常见转移脏器为肺、肝、骨、肾上腺等处。膀胱癌可侵出膀胱壁直接侵及前列腺、尿道、子宫、阴道等处，甚至直接侵及盆壁和腹壁。淋巴道转移特点最多转移至闭孔淋巴结，其次为髂外淋巴结，骶前、髂内、髂总和膀胱周围淋巴结。膀胱癌局部淋巴结转移仅限于真骨盆内淋巴结，包括膀胱周围淋巴结，闭孔淋巴结，髂内淋巴结，髂外淋巴结和骶前淋巴结，任何其他淋巴结转移归类为远处转移。肿瘤如果位于膀胱基底部,闭孔及髂内组比较容易受累;而上壁及侧壁发生的肿瘤多转移至髂外组。在接受外科治疗的膀胱癌患者中,发生淋巴结转移的比例约为27%。部分学者认为：以淋巴结短径≥0.3cm为诊断阈值时,检出转移淋巴结的敏感度为70.7%,特异度为75%。短径1.0cm是目前较公认的判定转移与否的标准。膀胱癌的CT表现1、胱癌大多数单发，少数多发，呈乳头状、菜花状或浸润性生长2、较小的肿瘤呈乳头状，可有蒂．轮廓清；较大的肿瘤呈菜花状，边缘不光整，可伴有坏死。3、浸润性肿瘤膀胱壁局限或广泛增厚，厚薄程度不等，表面不规则，少数肿瘤可伴钙化。4、肿瘤也可直接侵犯邻近组织器官。5、增强大多呈中度以上强化。男69岁，肉眼血尿5个月平扫+增强（两期）（膀胱）高级别浸润性乳头状尿路上皮癌（微乳头亚型），侵及膀胱壁全层并神经侵犯。膀胱三角区、左侧壁、右侧壁、前壁、后壁均查见肿瘤累及。前列腺尿道断端、左右输精管断端、左右精囊腺、左右输尿管断端均未见肿瘤。淋巴结：左闭孔LN（1/2），左髂血管LN（1/4）查见转移癌；女56岁，无痛性肉眼血尿1个月病理诊断：（膀胱肿物）高级别浸润性尿路上皮癌伴广泛坏死。男63岁，反复血尿男58岁，反复无痛性肉眼血尿9个月（膀胱）低级别乳头状尿路上皮癌，伴腺样分化及坏死，间质浸润。男74岁，血尿1周病理诊断：（膀胱右前壁）浸润性尿路上皮癌（高级别）。男71岁，反复全程肉眼血尿半年病理诊断：（膀胱）低级别乳头状尿路上皮癌。男45岁，间断血尿2年，尿频、尿急、尿痛病理诊断：（全膀胱＋前列腺）膀胱后壁菜花状浸润性低级别乳头状尿路上皮癌（肿物大小约8.5×7.5×4cm），侵及膀胱壁粘膜固有层，脉管内查见癌栓。前列腺切端、双侧输尿管断端、双侧输精管断端及双侧精囊腺均未见肿瘤累及。LN：右闭孔LN（0/7），右髂血管旁LN（0/3），左闭孔LN（0/17），左髂血管旁LN（0/2）未查见转移癌；“右骶前LN”镜下为平滑肌、脂肪、血管及神经组织。男59岁，排肉眼血尿1周2010-04-22病理诊断：（膀胱）浸润性尿路上皮癌，肿瘤浸润固有膜。2012-02-15复查病理诊断：（膀胱肿物）非浸润性乳头状尿路上皮癌，低级别。免疫组化结果：CK20、CD44（+），P53灶区（+，约10%），Ki-67灶区（+，约20%）。男60岁，反复血尿2年，加剧3月膀胱癌、血尿行双侧膀胱动脉栓塞术。病理诊断：（膀胱）粘膜低度恶性潜能的乳头状尿路上皮肿瘤。女、75岁，血尿1月CT0430371病理1.（膀胱及左输尿管）浸润性尿路上皮癌（高级别），侵及膀胱壁全层及周围脂肪组织，并侵犯左侧输尿管肌壁。左输尿管断端、另送右输尿管断端及下切端净。2.（左肾）1）肾单纯性囊肿。2）肾实质萎缩伴肾间质纤维化。3.（腹腔肿物）结合病史，考虑尿路上皮癌腹腔播散。4.（肠系膜肿物）脂肪坏死结节伴钙化。5.（左侧子宫圆韧带）查见癌组织，形态与膀胱肿物相似。鉴别诊断1.病灶呈乳头状、小结节状、蒂状、窄基底的多为浅表性膀胱癌，较易诊断。2、浸润性癌多表现为壁单纯增厚，与炎症性、结核性改变较难分清。3、周缘较大肿瘤侵及膀胱时，要与膀胱癌相鉴别。（子宫附件肿瘤、前列腺及直肠肿瘤等）男51岁，尿频、尿急1年，尿痛2月。病理诊断：（膀胱左侧壁）异形尿路上皮细胞单层至三层衬覆于扩张的血管为轴心的乳头表面，部分细胞呈鞋钉样外观，考虑尿路上皮原位癌，血管乳头状亚型可能性大，请结合临床。CT0404086男69岁，“尿频、尿急1年余”？？？（膀胱肿物）高级别乳头状尿路上皮癌，浸润固有膜（送检组织未见膀胱肌层）。浸润性？女50岁，腹痛、血尿4个月（膀胱活检）送检少量膀胱活检组织，被覆少量移行上皮呈慢性炎症改变，粘膜固有层大量急慢性炎症细胞及嗜酸性粒细胞，间质性膀胱炎待排除，请结合临床。女49岁，尿频、尿急、尿痛1年余（肾脏）慢性肉芽肿性炎症伴大片干酪样坏死，符合结核改变。男47岁，“反复尿频3年余，加重3月”病理诊断：肾皮髓质分界不清，切面见多个囊腔，囊腔内含黄白色豆渣样物，输尿管长14cm，管径约0.5cm，管腔内含黄白色豆渣样物。镜下见肾小球萎缩，肾小管上皮细胞扁平，管腔内含均质红染蛋白样物，肾间质血管壁增厚伴玻璃样变性伴大量淋巴细胞浸润，灶区见干酪样坏死，坏死周边可见多量上皮样细胞、淋巴细胞及少量多核巨细胞，符合肾结核改变。女29岁，以“体检发现“膀胱占位”半个月。（膀胱肿物）腺性膀胱炎伴息肉形成。CT0411236女43岁，以“尿频、尿急3月余”病理诊断：（膀胱肿物）炎性息肉。（基底）粘膜下慢性炎症伴血管瘤样增生并扩张充血、水肿。CT0389499男55岁，反复下腹闷痛3个月,（乙状结肠）多发溃疡型中分化管状腺癌，侵及肠壁全层及肠壁外脂肪结缔组织和膀胱壁全层。LN：肠周淋巴结（0/8）未查见转移癌。CT0405221男、57岁，排尿困难4月余，460330？根治性前列腺肿瘤切除术+膀胱切除术+直肠切除术+乙状结肠造瘘术+双侧输尿管皮肤乳头造口术”。大体标本盆腔肿瘤（前列腺）：不整形组织一堆，24*16*6cm，切面部分区域灰白，部分区域灰黄，质中，部分区域暗褐色，淡黄色，出血坏死，质软至质中，部分瘤组织表面附有包膜（21-23号疑似尿道）直肠：不带肛门直肠一段，长31cm，一切直径5.5cm，另一切直径4.5cm，距5.5CM切端22cm，紧靠4.5cm切端肠浆膜面粗糙，面积约4*4cm，肠周可触及20枚淋巴结。膀胱（结构不清）：大小16*10*4.5cm，膀胱颈前壁下部、后壁下部，肉眼观均被肿物累及，大小约9*8*4cm，切面灰白灰黄，小灶暗红色出血样，质中。其余膀胱壁似为正常组织，粘膜面点状暗红色出血样。左输尿管？长约6cm，最大外径0.3cm，右输尿管？长约2cm，最大外径0.4cm。左侧后壁可见一疑似精囊腺，大小2*2*0.6cm。病理（盆腔肿瘤）送检肿瘤（大小24*16*6cm）组织广泛取材未见前列腺组织，镜下见纤维性假包膜，细胞排列多样，栅栏状、漩涡状、脊索样及编织状，细胞呈上皮样、梭形，伴坏死，核分裂13个/10HPF，结合免疫组化，考虑胃肠道间质瘤。（直肠）镜下直肠外膜可见肿瘤累犯，粘膜及肌层未见明显肿物。两切端未查见肿瘤。肠周淋巴结20枚未见转移瘤。（膀胱）镜下见肿瘤累犯膀胱底、前壁浆膜至粘膜面，以及后壁浆膜面，膀胱顶、左右壁未见明显累及。左右输尿管断端、左侧输精管断端、左侧精囊腺未查见肿瘤组织。女、30岁；发现盆腔肿物数天，449855病理（右附件）表面浆液性乳头状囊腺癌，伴脉管内癌栓形成。（全子宫+左附件）1、浆液性乳头状囊腺癌，侵及宫颈组织。左、右宫角查见癌累及。左、右宫旁未见癌累及。2、左输卵管查见转移癌。3、左卵巢查见转移癌。4、宫内膜组织呈增生期改变。（大网膜结节）、（回肠表面肿物）、（直肠表面肿物）、（左结肠旁沟肿物）、（右结肠旁沟结节）、（肠系膜表面结节）、（肝周肿物）、（膀胱腹膜肿物）均查见肿瘤组织。（阑尾）慢性阑尾炎伴阑尾周围炎。LN：左腹主动脉旁LN（1/3）、右腹主动脉旁LN（2/3）、左髂血管LN（2/2）、右髂血管LN(1/1)、右髂总LN（2/2）、左腹股沟LN（1/1）、右腹股沟LN（4/4）查见转移癌。左髂总LN（0/2）、左闭孔LN（0/2）、右闭孔LN(0/2)未见转移癌。谢谢！