尿路感染(肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎)

尿路感染Urinarytractinfection病因及发病机制病理临床表现实验室及其它检查诊断及鉴别诊断治疗概述预后目录学习目标【掌握】掌握尿路感染的临床表现、诊断及治疗【熟悉】熟悉尿路感染的病因和发病机制【了解】了解尿路感染的病理改变及并发症上尿路下尿路细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染，包括肾盂肾炎、膀胱炎和尿道炎。概述性别好发人群概述•男：女=1：8-10•育龄女性•老年人•免疫功能低下•伴有泌尿系统其他疾病者一、致病菌二、细菌入侵途径三、机体易感因素病因和发病机制病因和发病机制-致病菌革兰阴性杆菌多见（其中大肠杆菌最多见）多为一种细菌，少见混合感染高倍显微镜下•粪链球菌•变形杆菌•克雷白杆菌•铜绿假单胞菌（一）上行感染（二）血行感染（三）淋巴道感染（四）直接感染病因和发病机制-细菌入侵途径•最常见；•正常在尿道的远端有细菌生长，细菌由尿道外口沿膀胱、输尿管上行到达肾盂。•当机体抵抗力下降或尿道粘膜损伤时，细菌粘附于尿道粘膜上行而致病。•致病菌多为大肠杆菌。•少见；•致病菌多为金葡菌等。•细菌通过淋巴道进入肾脏•外伤或邻近肾脏的脏器有感染时，细菌直接侵入肾脏。尿液的冲刷作用；尿路粘膜分泌的有机酸、免疫球蛋白有直接抗菌的作用；尿液pH值低；尿液的高渗。机体的防御能力病因和发病机制-机体易感因素•尿液pH：5-6（酸性环境不利于细菌生长）。病因和发病机制-机体易感因素（一）尿路梗阻（二）膀胱输尿管返流（三）肾发育不良（四）机体抵抗力下降（五）其他易感染因素•最主要的易感因素；•梗阻的病因：结石、肿瘤、尿道狭窄、前列腺增生等。•多囊肾•马蹄肾•海绵肾等•糖尿病•重症肝病•慢性肾实质的疾病•晚期癌症患者等•性别•妊娠•分娩•医源性因素病理急性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎膀胱炎•肾盂肾盏黏膜充血、水肿、中性粒细胞浸润，表面有脓性渗出物，黏膜下可有细小脓肿，于一个或几个肾乳头可见楔形炎症病灶；病灶内小管细胞肿胀、坏死、脱落，管腔内有脓肿分泌物等。•瘢痕形成，肾间质纤维增生，白细胞浸润，最后形成固缩肾。•充血、水肿、白细胞浸润。一、急性肾盂肾炎二、慢性肾盂肾炎三、膀胱炎和尿道炎临床表现临床表现-急性肾盂肾炎全身症状泌尿系统症状尿液变化•突发畏寒、发热、头痛、全身酸痛、食欲不振及恶心、呕吐等。•膀胱刺激征；•腰痛；•肋脊角及输尿管点压痛、肾区叩击痛等。•混浊、脓尿或血尿临床表现-慢性肾盂肾炎大多由急性肾盂肾炎未彻底治疗反复发作病程超过半年所致。后期出现肾小管浓缩功能障碍的表现。非典型表现形式临床表现-慢性肾盂肾炎（一）无症状性细菌尿（二）继发性高血压（三）发作性血尿（四）长期低热•一般无尿路刺激症状，但有细菌尿。•无明确尿路感染病史；•有高血压的症状；•血压中度升高；•尿菌检查阳性。•以肉眼或镜下血尿为主要表现，常伴腰痛及尿路刺激征，•血尿可自行缓解，但尿细菌持续存在。•长期低热、乏力、体重下降，缺乏尿路刺激症状•有脓尿、细菌尿存在易感因素；肾内疤痕形成,致病菌潜伏；致病菌产生耐药性；原浆型(L型)菌株的存在。临床表现-慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎易反复发作的原因原浆菌株又称L型菌株，细菌在一些影响细胞壁合成的抗生素、抗体等作用下，脱去细胞壁，以原浆形式存在，在肾髓质高渗环境下重新生长出细胞壁存活繁殖而致病。临床表现-膀胱炎和尿道炎•尿频、尿急、尿痛、排尿不尽感和下腹部不适。•多无畏寒、发热、肌肉关节疼痛和消化道症状。尿路刺激征重全身中毒症状轻并发症急性或慢性肾衰竭肾乳头坏死肾盂积水或积脓肾周围脓肿败血症•原有症状加重,高热,剧烈腰痛,血尿；•当有坏死物质从尿中排出阻塞输尿管时可发生肾绞痛；•IVP示肾乳头区有“环形征”；•控制感染,解除梗阻,畸形。•好发于糖尿病，尿路梗阻者；•表现为原有症状加重，单侧腰痛，向健侧弯腰时疼痛加剧；•超声，X线等有助于诊断；•全身抗生素，局部切开引流。实验室检查尿常规尿细菌检查尿化学检查尿白细胞排泄率其他检查白细胞尿白细胞管型血尿蛋白尿肾小管功能损害指清洁尿标本沉渣镜检WBC≥5个／HP实验室检查-尿常规提示上尿路感染多为镜下血尿尿蛋白2.0g/d,小分子蛋白尿比重,尿PH（一）尿沉渣涂片（二）尿细菌培养和菌落计数平均每高倍视野≥1个细菌。一次清洁中段尿培养菌落数≥105/ml即为真性细菌尿。凡有真性菌尿者诊断为尿感实验室检查-尿细菌学检查•尿感诊断的确立，主要靠尿细菌检查假阳性假阴性尿细菌学检查的假阳性和假阴性•中段尿收集不规范；•尿标本放置超过1小时；•检验技术有错误等。•近7天内用过抗菌药；•尿液在膀胱内停留不足6小时；•收集中段尿时消毒药不慎混入尿标本。实验室检查-尿细菌学检查怎样留取尿标本行细菌培养呢？应用抗生素前或停药5天后；晨起第一次尿，尿在膀胱内6-8小时；严格无菌操作，清洁外阴；尿在1小时内送检。实验室检查-尿细菌学检查亚硝酸盐还原试验；其原理为大肠杆菌等革兰阴性菌可使尿内硝酸盐还原为亚硝酸盐，当其含量0.1ug/ml时，加入试剂呈红色反应为阳性，阳性率为85%。球菌感染时阴性，可用作尿细菌筛选试验。实验室检查-尿化学检查准确收集患者2或3小时尿液，作白细胞计数计算出1小时尿白细胞排泄率，白细胞30万/h为阳性。实验室检查-尿白细胞排泄率（一）血常规（二）肾功能检查（三）X线和超声检查实验室检查-其他检查•急性期白细胞升高；•重者中性粒细胞核左移；•慢性期可出现贫血。•急性肾盂肾炎：肾浓缩功能轻度障碍，治疗后恢复。•慢性肾盂肾炎：早期肾小管浓缩功能障碍，晚期慢性肾衰竭。•X线静脉肾盂造影（IVP）•B超•寻找易感因素；•慢性肾盂肾炎：肾盂肾盏变形、缩窄，外形凹凸不平，两肾大小不等。•可确定肾周积液、肾大小以及肾实质的细节诊断准确率可达91%。诊断感染中毒症状尿路刺激症状尿常规及尿细菌学检查诊断①全身感染中毒表现；②免疫荧光检查；③尿β2-MG测定；④治疗6周再次复发或单剂抗感染治疗无效。血中β2-MG经肾小球滤过后，完全被近端肾小管重吸收后降解，故同时测血、尿β2-MG含量，可了解近端肾小管功能有无损害，从而区别上、下尿感尿感定位诊断肾盂肾炎时机体可产生抗体将细菌包裹，故本实验阳性诊断一、急性肾盂肾炎二、慢性肾盂肾炎三、膀胱炎和尿道炎•急起发热；•膀胱刺激征、腰痛、肾区叩击痛；•尿WBC增多和WBC管型、真性细菌尿。•急性肾盂肾炎病史＞半年；•发热、腰痛、肾区叩击痛、膀胱刺激征、肾小管功能不全的表现；•尿WBC增多和WBC管型、真性细菌尿；•影像学检查异常：肾盂肾盏变形。提示尿路感染的诊断依据是尿细菌学检查结果•膀胱刺激征重而全身中毒症状轻；•尿WBC增多和真性细菌尿。（一）肾结核（二）慢性肾小球肾炎并尿路感染（三）前列腺炎（四）尿道综合征鉴别诊断膀胱刺激征明显；持久抗酸杆菌(+),PPD试验(+)；一般抗菌无效；X线：鉴别诊断-肾结核•肾实质虫蚀样缺损；•输尿管串珠状改变。又称无菌性尿频排尿困难综合征，多发生于青壮年女性，有尿路刺激症状，无全身中毒症状；尿细菌培养阴性；尿常规检查白细胞可轻度增加。其发生原因鉴别诊断-尿道综合征•可能与尿路局部损伤、刺激或过敏以及尿路动力学功能异常等有关。•部分患者系病毒、支原体感染。治疗消灭病原体控制临床症状去除诱发因素防止复发治疗目的一、急性肾盂肾炎的治疗二、慢性肾盂肾炎的治疗三、急性膀胱炎的治疗治疗（一）一般治疗（二）抗菌药的应用治疗-急性肾盂肾炎的治疗•卧床休息；•多饮水；•勤排尿。•轻症口服抗生素，严重感染静脉或肌注；•临床常用药物：青霉素类、氨基甙类、奎诺酮类、头孢菌素类、其他；•一般疗程10～14天。抗菌药用至症状消失、尿常规阴转和尿培养连续三次阴性后3-5天为止。停药后连续2周尿细菌检查阴性，6周后再复查1次仍阴性，则为临床治愈。（一）一般治疗（二）抗菌药的应用治疗-慢性肾盂肾炎的治疗•炎症活动期间治疗同急性肾盂肾炎；•积极寻找和去除不利因素；•注意保护肾功能；•加强全身支持疗法；•治疗并发症。•抗菌药同急性肾盂肾炎；•总疗程2-4个月；•抗菌药轮替使用。复发重新感染治疗-慢性肾盂肾炎的治疗-再发性尿路感染•治疗后症状消失，尿菌转阴后症状在6周内再现，尿检查为真性细菌尿，且与上次同属一菌种。•频繁复发用长程抑菌疗法：每晚睡前口服一种较大剂量的抗菌药，坚持半年至一年。•治疗后症状消失，尿菌阴性，但在停药6周后再次出现真性细菌尿，菌株与上次不同。抗菌药3～7天短程治疗单剂疗法治疗后第5天及2～6周复查尿（无复发为治愈；复发提示复杂性尿路感染或肾盂肾炎）单次大剂量抗菌药治疗治疗-急性膀胱炎的治疗预防多饮水、勤排尿；注意外阴部清洁；尽量避免使用尿路器械；去除易感原因，与性生活有关的反复发作尿感，性生活后排尿，服药；膀胱-输尿管反流患者要养成“二次排尿”的习惯。