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针灸治疗Bell’s面瘫系统分析及临床RCT研究中国.成都中医药大学梁繁荣李瑛2005、9、27目次一、研究背景二、系统评价三、临床研究四、结语一、研究背景※美国卫生研究院在一份总结报告中指出,针灸难于进入现代主流医学的原因是“尚缺乏高质量临床疗效的对比资料，以及进一步的理论研究”。※采用临床多中心大样本随机对照研究临床疗效，为针灸提供一份高质量临床疗效的对比资料。※贝尔麻痹（Bell’spalsy，BP）是因茎乳孔内面神经非特异性炎症所致的周围性面瘫，又称特发性面神经麻痹（Idiopathicfacialnerveparalysis，IFNP），或面神经炎。※该病系临床常见病、多发病。※贝尔麻痹的病因病理尚未完全阐明。※目前西医还没有特异性的有效疗法西医治疗贝尔麻痹主要采用药物和手术：※皮质激素治疗※抗病毒治疗※血管扩张治疗※维生素治疗※神经营养药治疗※手术治疗针灸治疗本病历史悠久，方法众多：※毫针刺法、灸法、电针※穴位注射、穴位敷帖、刺血※针刺结合中药、针刺结合TDP※针刺结合拔罐、针刺结合灸法※针刺结合敷帖、针刺结合穴注※针灸结合推拿、中西医结合等这些方法已经广泛地应用于临床。二、系统评价※根据国际Cochrane协作网工作手册标准，制定检索策略，采用计算机检索和手工检索相结合，从1949-200O年，在中国生物医学文献光盘数据库(ajMdisc)、中国Cochrane中心临床对照试验资料库(CCTR)、中文期刊网全文数据库、中文科技期刊中医学文献索引等范围内，逐篇查阅近50年来针灸治疗面瘫的每一条文献。※近50年来，针灸治疗面瘫的相关文献共1021篇，实际检出963篇，因年代久远，个别期刊无法检索，漏检58篇，实际检出率94，32％。※按照循证医学的证据分级原则，检索到随机对照试验(RCT)的文献83篇(占8．62％)，检索到临床对照试验(CCT)的文献63篇(占6．54％)，检索到叙述性研究的文献675篇(占70．09％)．检索到专家评论的文献142篇(占14．75％)，关于针灸治疗面瘫最可靠的研究证据—系统评价(SR)的文献目前国内外均未检索到。※长期的临床实践和大量的文献报道普遍认为针灸治疗面瘫有效。※系统评价结果→纳入试验的研究质量不足以得出针灸有效的结论，需要更多地开展高质量的临床研究。→对建国以来针灸治疗面瘫的临床研究文献的综合分析评价结果，就针灸治疗面瘫的现状而言，需要更多地开展高质量的RCT研究。因此，采用多中心大样本、分层随机、单盲对照试验来证实针灸治疗贝尔麻痹的临床疗效，对推动针灸学术发展，促进针灸国际化进程具有重要的现实意义。三、临床研究1、研究对象※受试对象的来源从2001年9月至2003年7月止从以下单位※成都中医药大学附属医院※四川大学华西医学中心附一医院※绵阳市中医院※四川省人民医院※病人签署患者知情同意书，同意参加本研究后，符合纳入排除标准，按照随机分组方法进行分组。※疾病诊断标准Bell’spalsy疾病诊断标准（参照《临床疾病诊疗依据治愈好转标准》）①症状：发病突然，病前多有面部受凉、吹风或外感史……②体征：病侧面部表情肌瘫痪……※定位诊断标准（参照《神经病学》）面神经管中，鼓索支与镫骨肌支之间受损临床表现：面肌麻痹，舌前2/3味觉丧失，涎腺分泌功能障碍。面神经管中，镫骨肌支和膝状神经节之间受损临床表现：面肌麻痹，舌前2/3味觉丧失，涎腺分泌功能障碍，听觉过敏。※病变程度诊断标准House-Brackmann分级量表面部残疾指数评分量表（FacialDisabilityIndex，FDI，）※神经电生理检查面神经运动传导（MCV）面神经电图（ENOG）瞬目反射（BR）※纳入和排除标准纳入标准：A、符合上述疾病诊断标准的Bell’spalsy者。B、一侧面肌麻痹者。C、年龄在16—70岁者。D、病程在3个月以内者。※排除标准：A、病程超过3个月。B、周围性面瘫继发于其他疾病者，如感染性多发性神经根炎（GUS）、腮腺炎或腮腺肿瘤、后颅窝病变等。C、年龄在16岁以下，70岁以上者和妊娠期妇女。D、合并有心血管、脑血管、肝、肾、肺和造血系统等严重原发性疾病者和精神病患者。2.研究方法※多中心、大样本、分层随机、单盲对照试验。※盲法采用单盲法，即临床研究者与结果评价者分开。※样本量估计样本含量估计，参考以往的研究结果，再根据样本含量估计计算公式，治疗组患者面神经功能的恢复比基础组提高30%，每组样本含量估计至少40例病人，分层后有12组，估计有480例病人参加本试验（α=0.05，β=0.20）。※分组方法→随机化的方法采用随机数字表；→随机分配方案的隐藏采用完全的分配方案隐藏方法即按顺序编码、密封、不透光的信封。※480例患者随机分为3组：※对照组：西药基础治疗组（简称基础组）※治疗组：基础加针灸治疗组（简称基础加针灸组）针灸治疗组（简称针灸组）※将病程和病情作为分层的两个因素进行分层随机。用House-Brackmann分级量表判断面瘫病变程度的轻重。→轻度面瘫：House-Brackmann量表Ⅰ-Ⅲ→重度面瘫：House-Brackmann量表Ⅳ-Ⅵ→急性期：面瘫发病7天之内→非急性期：面瘫发病7天之上分层随机分配示意图如下：基础治疗组（1）House量表Ⅰ-Ⅲ级基础加针灸治疗（2）针灸治疗组（3）病程在1—7天基础治疗组（4）House量表Ⅳ-Ⅵ级基础加针灸治疗（5）针灸治疗组（6）贝尔麻痹基础治疗组（7）House量表Ⅰ-Ⅲ级基础加针灸治疗（8）针灸治疗组（9）病程在8—90天基础治疗组（10）House量表Ⅳ-Ⅵ级基础加针灸治疗（11）针灸治疗组（12）※治疗方法→基础治疗：以西药常规治疗为主→VitB1、VitB12、强的松、地巴唑※针灸治疗→根据对“建国以来针灸治疗面瘫临床研究文献的方法学评价”的研究结果：地仓、颊车、合谷、阳白、下关、翳风→操作方法：毫针刺法、悬灸法→基础加针灸治疗：基础治疗和针灸治疗合用。→所有患者，均每日治疗一次，逢周末休息两天，共治疗4周20次。※疗效观察指标A、临床症状体征B、House-Brackmann分级量表C、FDI评分量表D、面神经电生理检查（MCV,ENOG,BR）以上指标均在治疗前、后各检测一次，纳入统计分析。病人院外随访分别在治疗结束后3个月和6个月进行，测试House-Brackmann量表的分级和FDI的评分。※疗效评价→临床症状判定标准A、痊愈：面部症状和体征消失，面神经支配区域内所有功能正常。B、显效：面部症状和体征大部分消失，面神经支配区域内所有功能基本正常。C、有效：面部症状和体征有所改善，面神经支配区域内所有功能有所改进。D、无效：症状和体征无明显改善或呈进行性加重。※量表评定标准A、痊愈：House-Brackmann量表测试I级；FDI量表测定：躯体功能评分≥20分，社会功能评分≤10分。B、显效：House-Brackmann量表测试Ⅱ级；FDI量表测定：躯体功能评分≥15分，社会功能评分≤15分。C、有效：House-Brackmann量表测试Ⅲ级；FDI量表测定：躯体功能评分≥10分，社会功能评分≤20分。D、无效：House-Brackmann量表测试Ⅳ级及以下；FDI量表测定：躯体功能评分10分，社会功能评分20分。※面神经电生理检查（波幅损失百分比）评定标准A、正常：面神经损害50%B、轻度损害：面神经损害50%-69%C、中度损害：面神经损害70%-89%D、重度损害：面神经损害≥90%→病人院外随访分别在治疗结束后3个月和6个月进行，测试House-Brackmann量表的分级和FDI的总评分。→研究结果进行盲法评价，由没有参加临床方案设计和临床试验的单位——国家中药新药临床研究中心（成都，GCP中心）完成数据资料的统计分析。※质量控制→临床研究设计的质量控制非常重要，为了保证研究结果的真实性、可靠性，在研究过程中必须对有关影响因素加以控制，尽可能消除它们对工作的影响，才能保证得出质量可靠的临床研究结果。本课题临床研究设计从如下方面进行控制：→本课题成立了多中心研究协调小组，有课题负责人担任协调小组组长，有专门的协调管理员，负责各分中心的协调管理。课题开始前召开了专门的临床协作会，每月协调管理员检查各中心完成情况，半年小结一次。→各中心所有临床研究人员具有较高的专业知识和技能，试验过程中人员相对固定；试验前对研究人员进行了专门培训，充分认识和掌握临床试验的具体方法和各项检测的具体要求，对客观指标按照方案规定的要求进行，对自觉症状的描述客观，切勿诱导和提示。→各中心实验室检查按统一标准进行检测和操作。资料完成后即交给协调小组保管存放，临床试验结束后，统一进行资料的统计分析。→明确纳入标准与排出标准，经过标准选择的对象，其基本条件一致，经分组后，两组才有较好的可比性。研究基线资料相对平衡，年龄、性别、病情、经济状况、文化程度等情况要基本一致，才能保证基线资料的可比性。→避免各种情况的偏倚（如选择性偏倚、衡量偏倚、混杂偏倚等），本研究采用随机对照设计方案，并将研究对象分层随机分配，这是防止偏倚最有效的的方法。在资料分析阶段，分层分析能有效控制偏倚；盲法衡量和判定结果能有效避免观察者和观察对象发生偏倚。本试验采用分层分析和单盲法来防止偏倚的发生。→本研究采用多中心大样本随机对照试验，用统计学方法，计算在预期的条件下，所要求的最低样本大小的估计，尽可能地限制α、β错误的可能性，从而减少机遇的影响。在设计阶段为防止混杂因素干扰，严格限制研究对象，将已知的有混杂因素的病人不纳入研究。在分析阶段使用分层分析防止混杂因素的干扰。→为了获得较好的依从性，使最后总结分析的病例数不少于进入试验的总例数的80%，采用以下衡量依从性的方法：坚持自愿的原则，签定患者知情同意书；从医疗质量、就诊环境、医疗费用等方面改善和维持患者良好的依从性。3、研究结果→四个中心及三个组病例完成情况良好，研究有统计学意义；四个中心病例分组均衡，三个组的基线状况良好，可比性强。四个中心疗效没有差异，三个组的疗效有显著差异。→基础治疗、基础加针灸治疗和针灸治疗贝尔麻痹均有效，针灸治疗、基础加针灸治疗优于基础治疗，其中针灸治疗最好。22:11性别、年龄、病程与分组情况分组例数男/女年龄病程基础组16182/7939.596±14.6356.273±12.761基础加针灸组15982/7740.252±14.8576.667±12.021针灸组16085/7540.506±15.7736.044±11.444总数480249/23140.117±15.0696.327±12.067组间比较统计量χ2=0.163F=0.155F=0.108P值0.9220.8560.89722:11病变程度、病程长短与分组情况分组例数病变程度病程长短轻度面瘫重度面瘫急性期非急性期基础组161778412932基础加针灸组159629712831针灸组160679313327组间比较统计量χ2=0.842χ2=0.637χ2=3.415χ2=0.118P值0.6560.7270.1810.94322:11House-Brackmann分级量表与分组情况House-Brackmann分级量表与分组情况分组例数ⅡⅢⅣⅤⅥχ2P基础组161156255281基础加针灸组159854633134.9160.767针灸组160125563273总数4803517118186722:11面部残疾指数FDIP、FDIS与分组情况分组例数躯体功能总分（FDIP）社会功能总分（FDIS）基础组16118.075±3.00613.638±3.599基础加针灸组15917.579±3.07213.887±3.623针灸组16017.763±3.17513.569±3.305总数48017.806±3.08613.697±3.507组间比较统计量F=1.056F=0.362P值0.3490.69722:11从以上统计结果可以看出，四个中心完成情况良好，分组均衡