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新生儿缺氧缺血性脑病（HYPOXIC--ISCHEMICENCEPHALOPATHY，HIE)概述HIE----是指围产期窒息而导致脑的缺氧缺血性损害临床表现为一系列脑病的症状部分小儿可留下不同程度的神经系统后遗症。一、病因缺氧是HIE发病的核心，新生儿窒息是HIE最常见的原因，可发生在围产期各阶段，和胎儿在宫内环境和分娩过程有密切的关系。有人报告，不同时间发生缺氧所占的比例分别为：一般出生前20%，出生前并出生时35%，出生时35%，出生后严重的心肺等疾病引起的占10%,如反复呼吸暂停、严重的呼吸系统疾病、右向左分流型先天性心脏病、心跳停止或严重的心动过缓；重度心力衰竭或周围循环衰竭二、病理缺氧缺血性脑损伤与缺氧缺血程度、时间和胎龄密切相关病理①脑水肿②神经元坏死③出血④脑梗死。足月儿易发生大脑皮质局灶性或多灶性神经元坏死和矢状旁区损伤，早产儿易发生脑室周围白质软化。脑水肿、梗塞、坏死、出血、脑穿通、脑萎缩病理特点：24小时内灶周水肿48小时梗塞灶、坏死、出血数周脑软化、囊变数周/月脑穿通畸形、脑萎缩①脑水肿、②神经元坏死•脑水肿----早期主要的病理改变•选择性神经元死亡及梗死（多见于足月儿）---部位：脑皮质（呈层状坏死）、海马、基底节、丘脑、脑干和小脑半球后期---软化、多囊性变或瘢痕形成③出血、脑白质软化•出血----脑室、原发性蛛网膜下腔、脑实质出血•早产儿---①脑室周围白质软化（PVL），②脑室周围室管膜下-脑室内出血（PVH-IVH）•病变范围和分布取决于脑成熟度、严重程度及持续时间脑室周围白质软化（PVL）④梗塞脑梗塞三、发病机制（一）脑血流分布不平衡，根据缺氧缺血的严重程度，机体能够不同程度的代偿。如轻-中度时存在潜水反射，即体内的血流重新分布，首先保证代谢最旺盛的部位，如基底核、丘脑、脑干和小脑等。当严重缺氧持续存在，代偿机制丧失，首先保证脑干等生命中枢的供血，脑损伤易发生在上述代谢最旺盛的部位。（二）脑血流自动调节功能不完善，新生儿的脑血管自主调节范围较小，此外，缺氧缺血导致的酸中毒和低灌注压可使脑血管的自主调节功能发生障碍。即使轻微的血压波动也会直接影响到脑组织的末梢血管的灌注，容易导致血管破裂而引发颅内出血，及脑缺血引发的脑损伤。（三）脑组织代谢改变，葡萄糖是脑组织能量的主要来源，缺氧时脑组织的无氧酵解增加，组织内乳酸堆积、ATP产生减少，细胞膜上钠钾泵、钙泵功能不足，导致细胞内酸中毒及毒性水肿。脑血流改变缺氧缺血加重→脑血流重新分布脑血管自主调节功能障碍脑组织代谢改变能量衰竭细胞膜上钠钾泵功能不足Ca2+通道开启异常氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性发病机制缺氧缺血加重→脑血流重新分布缺氧缺血为部分性或慢性大脑半球血流↓大脑前、中、后动脉的边缘带（矢状旁区及其下白质）受损代谢最旺盛部位血流↑基底神经节、丘脑、脑干、小脑血流↑①脑血流改变大脑大动脉分布大脑前动脉大脑中动脉大脑后动脉缺氧为急性完全性丘脑、脑干受损大脑皮层、甚至其他器官不发生缺血损伤①脑血流改变缺氧缺血加重→脑血流重新分布选择性易损区（selectivevulnerability)足月儿早产儿脑组织内在特性不同而具有对损害特有的高危性大脑矢状旁区脑组织脑室周围的白质区矢状旁区损伤图解脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍血压高血压低压力被动性脑血流缺氧、高碳酸血症脑血流过度灌注脑血流减少颅内出血缺血性脑损伤①脑血流改变②脑组织代谢改变缺氧脑组织无氧酵解↑组织中乳酸堆积能量产生↓↓能量衰竭钠钾泵功能不足Ca2+通道开启异常氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足Na+、水进入细胞内细胞源性脑水肿Ca2+通道开启异常Ca2+通道开启异常Ca2+内流脑细胞损伤受Ca2+调节的酶被激活磷脂酶激活蛋白酶激活脑细胞完整性及通透性破坏ATPADPAMP腺苷次黄嘌呤黄嘌呤脱氢酶Ca+蛋白水解酶O2次黄嘌呤氧化酶氧自由基损伤缺氧缺血再灌注尿酸+O2-Na+、Ca2+内流突触后谷氨酸受体激活突触间隙内谷氨酸↑突触前神经元释放兴奋性氨基酸-谷氨酸↑突触后谷氨酸回摄↓能量持续衰竭凋亡细胞水肿坏死兴奋性氨基酸的神经毒性突触超微结构四、临床表现A.意识障碍：B.肌张力：C.原始反射改变：D.惊厥：惊厥常发生在出生24小时内E.脑水肿、颅内高压：则在24～72小时内最明显HIE临床分度分度轻度中度重度意识兴奋、抑制交替嗜睡昏迷肌张力正常或稍高减低松软或间歇性伸肌张力增高拥抱反射活跃减弱消失吸吮反射正常减弱消失惊厥可有肌阵挛有明显，可呈持续状态中枢性呼衰无有明显瞳孔改变正常或扩大正常或缩小不对称或扩大，对光反射迟钝前囟张力正常正常或稍饱满饱满、紧张脑电图正常低电压，可有痫样放电爆发抑制，等电线病程及预后症状在72小时内消失，预后好症状在14天内消失，可有后遗症症状可持续数周，病死率高，存活者多有后遗症。五、辅助检查（一）化验检查：通过脐血的血气分析及电解质结果，了解宫内缺氧及代谢情况。CK-BB、神经元特异性烯醇化酶（NSE）水平升高。（二）脑电图：生后1周内检查，表现为脑电图活动延迟（落后于实际胎龄），异常放电，缺乏变异，背景活动异常（以低电压和爆发抑制为主）等。2周内完全恢复者，预后一般较为良好。脑电图表现为“爆发抑制”、“低电压”、“电静息”等严重改变，尤其持续时间较长者，预示预后险恶，后遗症严重。脑电图较为经济、简便及有效，对预后有指导意义。（三）B超：生后72小时内开始检查，对脑水肿早期诊断较为敏感，但对矢状旁区的损伤难以鉴别。B超可床旁动态监测，无放射线损害，费用低廉，但需有经验者操作。五、辅助检查（四）头颅CT：有助于了解颅内出血的部位及程度，对识别基底节丘脑损伤、脑梗死及脑室周围白质软化也有一定的参考作用。待患儿生命体征平稳，一般生后4～7天检查为宜，可分为四级：①正常：脑实质所有区域密度正常；②斑点状：区域性局部密度减低，分布在两个脑叶；③弥漫状：两个区域以上密度减低；④全部大脑半球普遍密度减低，灰白质差别消失，侧脑室变窄。有病变者3～4周宜复查，如果出现脑空洞、萎缩性改变，预示预后不佳，临床后遗症会相继出现。CT图像清晰，价格适中，但不能床旁，有一定量的放射线。（五）磁共振成像：对HIE病变性质与程度评价方面优于CT，对矢状旁区和基底核损伤的诊断尤为敏感。此外，近年来，弥散成像（DWI）对重度HIE在生后初期（24小时内）即可提供直接和重要的影像学信息，它所需时间短，对缺血脑组织的诊断更为敏感，生后1天即可显示为高信号。MRI可多轴成像，分辨率高，无放射线损害，但检查需要时间长，噪声大，检查费用高。六、诊断与鉴别诊断HIE的主要依据，若同时具备如下4条者可确诊，第4条暂时不能确定者可作为拟诊。本诊断标准仅适用于足月儿。（一）有明确的可导致胎儿宫内窒息的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心l00次，持续5分钟以上；和／或羊水Ⅲ度污染），或者在分娩过程中有明显窒息史。（二）出生时有重度窒息：Apgar评分1分钟≤3分，并延续至5分钟时仍≤5分；或者出生时脐动脉血气pH≤7.0。（三）出生后24小时内出现神经系统表现，如意识改变（过度兴奋、嗜睡、昏迷），肌张力改变（增高或减弱），原始反射异常（吸吮、拥抱反射减弱或消失），惊厥，脑干征（呼吸节律改变、瞳孔改变、对光反射迟钝或消失）和前囟张力增高。（四）排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。七、治疗----（一）三项支持疗法1.保持良好通气、换气功能：保持氧分压在50～70mmHg，二氧化碳分压正常。2.保证良好循环功能：心率、血压维持在正常范围，可予以生理盐水扩容，必要时可应用多巴胺2～5ug/kg·min，如效果不佳，可加用多巴酚丁胺2～5ug/kg·min。3.维持血糖在正常高值（5.0mmol/L）：糖速一般维持在6～8mg/kg·min，必要时可维持至8～10mg/kg·min。根据病情尽早开奶或喂糖水，保证热量的摄入。密切监测血糖，及时处理高血糖、低血糖。七、治疗----（二）三项对症处理1.控制惊厥：苯巴比妥，负荷量20mg/kg，缓慢静注，若不能控制惊厥，l小时后可追加10mg/kg，12～24小时后改为维持量，每日3～5mg/kg。顽固性惊厥，可加用安定，每次0.1～0.3mg/kg缓慢静脉推注及10%水合氯醛0.5ml/kg灌肠。也可以加用咪达唑仑，剂量每次0.05～0.2mg/kg静脉滴注，2～4小时重复1次或持续静脉滴注0.4～0.6ug/（kg·min），最大量为6ug/（kg·min）。两药合用时应注意抑制呼吸的可能性，高胆红素血症患儿慎用安定。2.降低颅内压：限制液量，每日液体总量不超过60～80ml/kg。降颅压首选呋塞米脱水，每次0.5～1mg/kg，静注，争取2～3天使颅内压降至正常。严重者可用20%甘露醇，每次0.25～0.5g/kg，静注，每4-6小时1次。糖皮质激素一般不主张使用。3.消除脑干症状：重度HIE临床出现呼吸节律异常，瞳孔改变，可应用纳洛酮，剂量为0.05～0.1mg/kg，静脉注射，连用2～3天或用至症状消失，如无效应及时予以恰当的呼吸支持措施。七、治疗----（三）阶段性治疗目标及疗程1.生后3天内：维持内环境稳定。2.生后4～10天：治疗重点为营养脑细胞，促进神经细胞生长的药物（如神经生长因子、1-6二磷酸果糖、胞二磷胆碱及神经节苷脂等）。3.生后10天：针对重度HIE和部分神经恢复不理想的中度HIE。中度HIE总疗程10～14天，重度HIE总疗程3～4周。七、治疗----（四）新生儿期后的治疗及早期干预1.对脑损伤小儿的智能发育，要有计划早期干预。2.对有脑瘫早期表现的小儿及时开始康复训练，在3～4个月内尽早接受治疗。3.对有明显神经系统症状或影像检查，脑电图检查仍表现出明显的脑结构、脑发育异常者，6个月内继续应用促进脑细胞代谢、脑发育的药物4～6个疗程。七、治疗----（五）治疗进展1.亚低温治疗2.神经干细胞移植八、预后及预防预后----与病情严重程度、抢救是否正确及时有关。病情严重，惊厥、意识障碍、脑干症状持续时间超过1周，脑电图及影像学持续异常者预后差。预防----防止围产期窒息是主要方法。结束