《慢阻肺诊断、治疗与预防全球倡议(GOLD)》2018版

《慢阻肺诊断、治疗与预防全球倡议（GOLD）》2018版解读要点概述•1.GOLD2018沿用了GOLD2017对慢阻肺和AECOPD的定义，维持了慢阻肺综合评估以及稳定期药物治疗推荐，主要对各章节的循证证据进行了更新。•2.支气管扩张剂仍是慢阻肺稳定期治疗的基石用药：唯有LAMA是所有分组患者的首选单药治疗药物；LAMA预防急性加重优于LABA；LAMA/LABA联用是B-D组患者的推荐用药。•3.适合以ICS/LABA作为起始治疗药物的患者限于某些特定亚型的患者人群。第一章：定义和概述•GOLD2018维持了GOLD2017对慢阻肺的定义：“慢阻肺是可防可治的常见病，以持续性呼吸道症状和气流受限为特点，常与有毒颗粒或气体的显著暴露引起的气道和/或肺泡异常有关”。慢阻肺的病理生理学•1、医学研究委员会国家卫生与发展调查发现，在43岁时，肺功能受吸烟和婴幼儿呼吸道感染以及童年家庭过度拥挤的协同交互作用影响。•TheMedicalResearchCouncilNationalSurveyofHealthandDevelopmentrecentlydocumentedasynergisticinteractionbetweensmokingandinfantrespiratoryinfectionaswellasearlylifehomeovercrowdingwithlungfunctionatage43.(Allinsonetal.,2017)•2、来自我国的一项横断面研究显示，周围环境的PM2.5/10水平与慢阻肺患病率相关。•Arecentcross-sectionalanalysisfromChinashowedanassociationbetweenambientlevelsofparticulatematter(PM2.5/10)andCOPDprevalence.(Liuetal.,2017).•3、局部IgA缺乏与细菌移位、小气道炎症以及气道重塑相关。•ArecentstudysuggeststhatlocalIgAdeficiencyisassociatedwithbacterialtranslocation,smallairwayinflammationandairwayremodeling.(Polosukhinetal.,2017)•4、即使在轻度慢阻肺，或易发生肺气肿的吸烟人群，其肺部微血管血流存在显著异常，并随疾病进展而恶化。•EveninmildCOPD,orinsmokerssusceptibletoemphysema,(Alford,vanBeek,McLennan,&Hoffman,2010;Iyeretal.,2016)therearesignificantabnormalitiesinpulmonarymicrovascularbloodflowthatworsenwithdiseaseprogression.(Peinado,Pizarro,&Barbera,2008).第二章：诊断和起始评估慢阻肺的诊断•在利用肺功能检查评价气流受限时，考虑到某些患者在下一次测量时FEV1/FVC会随生理性变化而改变，若使用支扩剂后FEV1/FVC介于0.6-0.8，应在另一场合再次测量以确诊。•Assessmentofthepresenceorabsenceofairflowobstructionbasedonasinglemeasurementofthepost-bronchodilatorFEV1/FVCratioshouldbeconfirmedbyrepeatspirometryonaseparateoccasionifthevalueisbetween0.6and0.8,asinsomecasestheratiomaychangeasaresultofbiologicalvariationwhenmeasuredatalaterinterval(Aaronetal.,2017;Schermeretal.,2016)Iftheinitialpost-bronchodilatorFEV1/FVCratioislessthan0.6itisveryunlikelytoriseabove0.7spontaneously.(Aaronetal.,2017)•ABCD评估工具•GOLD2018维持了慢阻肺综合评估的临床路径，在ABCD分组的急性加重史中注明了是“中到重度急性加重史”(图1)。2018版慢阻肺综合评估流程急性加重风险的评估。•目前已开展多项采用GOLD肺功能标准对患者进行分级的大型临床研究，这些研究显示急性加重率在患者个体间和随访期间存在非常大的变异率。•AnumberoflargestudiesthatclassifiedpatientsusingtheGOLDspirometricgradingsystemshavebeenconducted.(Decrameretal.,2009;Hurstetal.,2010;Jenkinsetal.,2009)Thesestudiesdemonstratethatexacerbationratesvarygreatlybetweenpatients(Hurstetal.,2010)andduringfollow-up.(Hanetal.,2017)注：•GOLD2018维持了2017版对AECOPD的定义和分级。AECOPD的定义为呼吸道症状的急性恶化，导致需要额外治疗。急性加重史是预测频繁急性加重(年AECOPD≥2)的最佳预测因子。AECOPD的分级包括：•轻度：仅需要短效支扩剂治疗；•中度：需要短效支扩剂联合抗生素和/或口服糖皮质激素治疗；•重度：患者需要住院或者至急诊就诊；重度急性加重还可能伴随急性呼吸衰竭。第三章：基于证据支持的预防及维持治疗戒烟与电子烟•1、除了个人主动戒烟，通过立法禁烟能够有效提高戒烟率、降低二手烟暴露导致的危害。•Besidesindividualapproachestosmokingcessation,legislativesmokingbansareeffectiveinincreasingquitratesandreducingharmfromsecond-handsmokeexposure.(Frazeretal.,2016)2、吸入电子烟会改变吸烟者的肺部宿主反应。•Recentdatasuggestthate-cigaretteinhalationaltersthelunghostresponseinsmokers.(Reideletal.,2017)•注：•这篇发表在《AmJRespirCritCareMed》(IF=13.2)的最新研究显示，吸入电子烟会改变气道分泌和固有免疫相关的蛋白表达，进而引起中性粒细胞激活和黏液分泌功能改变，这些效应与传统吸烟部分重叠。该研究挑战了“电子烟比传统卷烟更为健康”的观点。药物治疗-支扩剂•1、患者基线症状越重，联用双支扩剂(LAMA/LABA)相比安慰剂或对应单药对生活质量带来的改善越显著。•2、一项双盲平行组的RCT显示,与常规噻托溴铵相比，使用外固定三联疗法治疗症状性COPD的患者有临床益处。•3、另一项双盲RCT表明三联FDC治疗晚期慢阻肺效果优于ICS/LABA。药物治疗-PDE4抑制剂•对于有既往急性加重住院史的患者，罗氟司特能带来更多的临床获益。•Thebeneficialeffectsofroflumilasthavebeenreportedtobegreaterinpatientswithapriorhistoryofhospitalizationforanacuteexacerbation.(Hanetal.,2014;Rabe,Calverley,Martinez,&Fabbri,2017)药物治疗-抗生素•1、相比常规治疗，高风险患者接受阿奇霉素(250mg/天,或500mg一周三次)或红霉素(500mgBID)治疗1年降低急性加重风险。••2、应用阿奇霉素与细菌耐药和听力受损相关。••3、一项事后分析表明现吸烟者从阿奇霉素中得到的治疗获益较少。••4、目前没有研究评价阿奇霉素长期治疗1年以上时预防急性加重的有效性或安全性。••Azithromycin(250mg/dayor500mgthreetimesperweek)orerythromycin(500mgtwotimesperday)foroneyearinpatientspronetoexacerbationsreducedtheriskofexacerbationscomparedtousualcare.(Albertetal.,2011;Seemungaletal.,2008;Uzunetal.,2014)Azithromycinusewasassociatedwithanincreasedincidenceofbacterialresistanceandimpairedhearingtests.(Albertetal.,2011)Apost-hocanalysissuggestslesserbenefitinactivesmokers.(Hanetal.,2014)Therearenodatabeyondone-yearofchronicazithromycintreatmentshowingtheefficacyorsafetyofitsusetopreventCOPDexacerbations.•肺康复•1、肺康复可以在多种场所开展。家庭肺康复对资源需求小，是门诊肺康复的等效替代方案，也利于住所远离康复场所的患者开展治疗。•Pulmonaryrehabilitationcanbeconductedatarangeofsites.(Spruitetal.,2013)HomerehabilitationdeliveredwithminimalresourcesinpatientswithCOPDmaybeanequivalentalternativetofacilitylocatedoutpatientrehabilitation.(Hollandetal.,2017)Homerehabilitationmaybeasolutionformanypatientswholiveoutsidethereachoffacility-basedprograms.•2、肺康复的获益似乎随时间推移逐渐减少。长期肺康复治疗可以维持初次康复治疗后的获益，但也有一项研究指出获益在随访期间减少。•Anotherchallengeisthatthebenefitsofrehabilitationtendtowaneovertime.Long-termmaintenancepulmonaryrehabilitationmaysustainthebenefitsachievedaftercompletionoftheinitialpulmonaryrehabilitationprogram,althoughonestudyreportedattenuationduringfollow-up.(Guelletal.,2017)氧疗和通气支持•1、对于存在轻度低氧血症或非低氧血症而无需家庭氧疗的患者，在运动期间给予氧疗可以缓解呼吸困难，但有研究显示此类患者开展家庭氧疗对日常生活呼吸困难或健康相关生活质量的改善均无获益。•BreathlessnessmayberelievedinCOPDpatientswhoareeithermildlyhypoxemic,ornon-hypoxemicbutdonototherwisequalifyforhomeoxygentherapy,whenoxygenisgivenduringexercisetraining;however,studieshaves