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宝盖镇2016年高血压、糖尿病健康管理方案为了切实做好我镇高血压、糖尿病等慢性病患者的健康管理服务工作，确保我镇慢病管理工作的顺利实施，结合我镇实际情况，制定《宝盖镇高血压、糖尿病健康管理方案》一、目标任务通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，建立我镇高血压、糖尿病健康管理档案；组建高血压、糖尿病患者健康管理服务网络；加大对慢病患者相关危险因素干预的力度，减少主要健康危险因素、有效预防控制我镇高血压、糖尿病等慢性病的发生和发展。二、项目内容根据《高血压糖尿病患者管理服务规范》对辖区内35岁以上原发性高血压患者进行规范管理。1、患者筛查：通过广泛宣传和动员，开展35岁以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程监测血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压，让患者主动与卫生医疗单位联系测血压；居民健康档案建立过程中询问等方式发现高血压病患者，并填写慢性病健康体检登记表。2、随访：对确诊的高血压、糖尿病患者，每年提供4次面对面的随访。每次随访要询问病情，进行血压测量和评估；对用药、饮食、运动、心理等进行健康指导，并填写随访表。3、健康检查：高血压、糖尿病患者每年至少进行一次全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、血糖、血脂、体重及体格、视力、听力、活动能力等一般检查，并填写慢病健康体检年检表。三、职责分工：我院公卫办负责本辖区项目的宣传，动员落实和质量控制等工作，指导村卫生室开展高血压和糖尿病患者管理（患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集等）。四、工作实施安排㈡、制订工作方案1、项目启动阶段：我院成立慢性病管理领导小组，制定具体工作方案，明确专人负责、设置管理门诊、制度规范上墙。2、召开全院职工、乡村医生高血压病健康项目管理启动会。3、编制印发各种制度、表格及宣传材料。4、对相关人员进行业务知识和管理技能的培训。㈡、宣传筛查建档阶段1、大力宣传：通过板报、及各种资料等方式广为宣传项目内容，把党的温暖普照到每个目标人群。2、建立门诊首诊测血压制度。搞好首诊登记工作。3、开展慢性病健康体检工作：通过各种途径动员居民体检并填写健康体检登记表。努力发现高血压、糖尿病患者，4、建立档案：对在体检中确诊的高血压、糖尿病患者全部建立健康档案，建档率要达到100%。5、进行随访：对已建档的高血压患者分别在3月底、6月底、9月底和12月各进行一次随访，并填写随访表入档。6、组织相关专业技术人员深入慢性病重点村对患者进行面对面咨询，检查和治疗指导。7、搞好试点：最少建立一个标准的“慢病管理示范村或示范点，以点代面推动整体工作。五、必须坚持的三个原则：1、属地管理原则：在镇项目领导组的统一指挥下，做好各自辖区项目的管理服务工作。2、更多发现的原则：多渠道、多形式动员35岁以上目标人群进行高血压、糖尿病健康体检，以更多发现。力争使两病患者一个不漏的全建档、全管理。3、服务有效原则：对发现确诊的高血压病、糖尿病患者要按照详细建档、及时随访、年年体检、月月指导的十六字方针。达到管理规范、服务有效的目的；真正体现党和国家实施公共卫生服务项目的宗旨和意义。六、保证措施：为了使我镇慢性病管理工作得以顺利实施，确保国家基本公共卫生项目落到实处，我们一定要在健全管理制度和工作流程的基础上，加强组织领导、统一思想认识；加强队伍建设、强化业务培训；加强业务管理，强化监督指导；加强信息管理，规范档案资料。我们一定要努力工作，圆满完成我镇慢性病管理服务工作任务，为进一步提高全镇居民健康素质，促进全镇经济社会的健康发展做出应有贡献。宝盖镇公卫办2016-02-19