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工业企业职业卫生基本情况调查表编号：（由调查单位填写）一、一般情况单位名称行政区码法人代表联系电话单位组织机构代码单位地址邮政编码建厂时间全年总产值（万元）全年总利税（万元）企业规模特大型□大型一档□大型二档□中一型□中二型□小型□其它□企业注册类型国有□集体□股份合作□联营□有限责任公司□股份有限公司□私营□港、澳、台投资□中外合资□外商独资□其它□行业分类分类代码职工总数女职工数生产工人总数生产女工数企业职业卫生管理部门名称部门专职人员（）人，兼职人员（）人联系电话二、企业用工情况外地流动工人数（本县以外）本地农民工人数正式合同工人数男女合计男女合计男女合计三、作业工人接触职业病危害因素情况生产车间工种（岗位）所接触职业病危害因素名称工人数作业方式是否有卫生工程防护设施总人数女工数四、主要产品产量，主要原料、辅料的消耗量，中间产品及副产品的产量序号物料名称物料类别产量、消耗量（吨/年）备注五、职业病卫生工程防护设施序号设施名称及型号安装地点（车间、岗位）台（件）数运转情况六、个人防护用品配置及发放情况车间工种（岗位）个人防护用品种类、名称套（件）数使用情况七、企业已开展的职业卫生工作内容1.对从事有害作业工人进行过何种形式的职业性健康检查？（可多选）①上岗前检查□②在岗期间定期检查□③离岗时检查□④没做过健康检查□2.是否建立工人健康监护档案？①是□②否□3.是否对作业场所职业病危害因素进行定期检测？①是□②否□4.对作业场所职业病危害因素实施监测的单位是？①委托疾病预防控制机构检测□②企业自己检测□③其它5.是否向卫生监督部门进行职业病危害项目申报？①是□②否□6.企业新、改、扩建项目是否进行过建设项目职业病危害预评价？①是□②否□7.新、改、扩建项目建成后是否进行建设项目职业病危害控制效果评价？①是□②否□八、单位职工职业病患病情况姓名性别出生日期工种总工龄接触职业病危害因素工龄职业病病名诊断时间九、生产工艺流程（请另附纸）生产工艺流程以流程图的形式，配以适当的文字描述（用方框标明工艺、装置和设施的名称，用线条标明生产工艺全流程，用文字注明主要职业病危害因素的名称及产生或存在部位）。备料填表人：填表单位（盖章）：填表日期：年月