ADA糖尿病诊疗标准

2018年ADA糖尿病诊疗标准（中文版）美国糖尿病协会（王新军王转锁译）海南医学院第一附属医院内分泌科ADA指南每年更新一次，在国际上具有广泛影响力。该指南可为我国糖尿病的防治提供重要借鉴。主要内容如下：ADA的证据分级系统证据水平的定义A级证据：●来自实施良好、代表性广泛的随机对照实验的明确证据，包括（1）实施良好的多中心试验证据；（2）分析时纳入质量评分的荟萃分析证据。●令人信服的非实验来源的证据，如牛津大学循证医学中心开发的“全或无”规则；●来自实施良好的随机对照实验的支持性证据，包括（1）一个或多个研究机构实施良好的证据；（2）分析时纳入质量评分的荟萃分析证据。B级证据：●来自实施良好的队列研究的支持性证据，包括（1）证据来自实施良好的前瞻性队列研究或注册研究；（2）证据来自实施良好的队列研究的荟萃分析。●来自一项实施良好的病例对照研究的支持性证据。C级证据：●来自对照不严谨或无对照研究的支持性证据，包括（1）证据来自存在1个或多个主要或3个或多个次要方法学缺陷的随机临床试验；（2）证据来自观察性研究，可能具有较大偏倚（如前后对照的病例系列）；（3）证据来自病例系列或病例报告。●有冲突的证据，但大体上支持推荐。E级证据：专家共识或临床经验。1.人群中改进治疗和促进健康糖尿病和人群健康●应以循证指南为依据及时制定治疗决策，并结合患者意愿、预后和合并症调整。B●治疗计划应遵从慢病管理模式，以确保有准备的积极的医疗小组和知情患者主动参与之间的有效互动。A●如果可能，医疗系统应支持团队管理、患者注册、决策支持工具、社区参与，以满足患者需求。B●努力评估糖尿病照护质量并创建质量改进策略，应该包含可靠的数据指标，以促进照护流程和健康结局的改善，同时强调花费。E治疗中的社会问题●提供者应评估社会背景，包括潜在的食物安全性问题、居住稳定性、经济障碍，并治疗决策该考虑到该信息。A●如有可能，患者应转诊到当地社区医疗机构。B●应为患者提供来自健康教育者、分诊者或社区卫生工作者的自我管理支持。A2.糖尿病的分型和诊断A1C●为避免误诊或漏诊，A1C的检测应采用通过NGSP和标准化糖尿病控制及并发症试验（DCCT）认证的方法。B●如果测得的糖化血红蛋白和血糖水平之间存在明显的不一致，应该考虑由于血红蛋白变异（如血红蛋白病）糖化血红蛋白检测干扰的可能性，并考虑用无干扰的方法或血浆血糖的标准诊断糖尿病。B●在红细胞更新增加的情况下，如镰状细胞病、妊娠（妊娠中期和晚期）、血液透析、最近失血或输血或促红细胞生成素治疗，仅应用血浆血糖标准诊断糖尿病。B糖尿病风险增加（糖尿病前期）的分类●在无症状的成年人应考虑用风险因素评估或已认证的工具筛查糖尿病前期和未来糖尿病的风险。B●超重或肥胖（BMI≥25kg/m2或亚裔美国人≥23kg/m2）且有一个或以上其他糖尿病危险因素的无症状成人，不论年龄，均应进行筛查以评估糖尿病前期或未来糖尿病的风险。B●对所有病人，应从45岁开始应进行筛查。B●如果筛查结果正常，宜每3年至少重复筛查一次。C●使用空腹血糖、75gOGTT2h血糖或A1C筛查糖尿病前期都是合适的。B●对于糖尿病前期的人群，评估并治疗其他心血管疾病（CVD）危险因素。B●超重或肥胖且伴有其他糖尿病危险因素的儿童和青少年，应考虑筛查糖尿病前期。E1型糖尿病●在有高血糖症状的个体应该用血糖而不是A1C诊断急性起病的1型糖尿病。E●用自身抗体组套筛查1型糖尿病目前仅建议在临床研究机构或有1型糖尿病先证者的亲属中进行。B●两种或多种自身抗体持续阳性预测临床糖尿病并且在临床研究机构可以作为干预指征。B2型糖尿病●应考虑在无症状的成年人用风险因素评估或已认证的工具筛查2型糖尿病。B●超重或肥胖（BMI≥25kg/m2或亚裔美国人≥23kg/m2）并有一项或以上其他糖尿病危险因素的无症状成人，不论年龄，应该考虑筛查2型糖尿病。B●对所有病人，应从45岁开始筛查。B●如果检查结果正常，至少每3年重复筛查一次是合理的。C●使用空腹血糖、75gOGTT2h血糖或A1C筛查糖尿病均是合适的。B●对于糖尿病患者，评估并治疗其他心血管疾病（CVD）危险因素。B●超重或肥胖且伴有其他糖尿病危险因素的儿童和青少年，应该考虑筛查2型糖尿病。E妊娠糖尿病●伴有危险因素的孕妇，首次产前检查时用非妊娠的诊断标准筛查未诊断的2型糖尿病。B●无糖尿病病史的孕妇，妊娠24~28周筛查妊娠糖尿病（GDM）。A●妊娠糖尿病的妇女，产后4~12周用OGTT及非妊娠的糖尿病诊断标准筛查永久性糖尿病。E●有妊娠糖尿病病史的妇女应至少每3年筛查是否发展为糖尿病或糖尿病前期。B●有妊娠糖尿病病史的糖尿病前期妇女，应接受生活方式干预或二甲双胍治疗以预防糖尿病。A单基因糖尿病综合征●所有6个月以内诊断糖尿病的儿童应该进行新生儿糖尿病的基因检测。B●儿童或在青年诊断为糖尿病的成人，如果不具备1型糖尿病或2型糖尿病的特点，且连续多代有糖尿病（提示常染色体显性遗传模式），应该考虑青少年的成人起病型糖尿病（MODY）的基因检测。A●在这两种情况下，建议向专业的糖尿病遗传中心咨询，以理解这些突变的意义以及如何最好地接近进一步评价，治疗和遗传咨询。E囊性纤维化相关糖尿病●无囊性纤维化相关糖尿病的囊性纤维化患者从10岁开始应每年用OGTT筛查囊性纤维化相关糖尿病。B●不推荐用A1C筛查囊性纤维化相关糖尿病。B●囊性纤维化相关糖尿病患者应该用胰岛素治疗，以达到个体化的血糖控制目标。A●诊断囊性纤维化相关糖尿病5年后开始，推荐每年监测糖尿病并发症。E移植后糖尿病●器官移植后的患者应筛查高血糖，最好在用稳定免疫抑制方案和无急性感染的患者诊断移植后糖尿病。E●诊断移植后糖尿病首选口服葡萄糖耐量试验。B●应该使用对患者和移植物生存结局最好的免疫抑制方案，不需考虑移植后糖尿病的风险。E3.综合医学评估和评估伴发病以患者为中心的协作性诊疗●使用主动倾听、询问患者偏好和信仰、并评估识字率、计算能力和潜在的治疗障碍等以患者为中心的沟通方式，来优化患者的健康结局和健康相关的生活质量。B全面医学评估●完整的评估应该在首诊时完成：o明确糖尿病的诊断和分型。Bo筛查糖尿病并发症和潜在的伴发病。Eo回顾已经确诊的糖尿病患者以前的治疗和危险因素控制。Eo开始制定患者参与的治疗管理计划。Bo制定持续治疗计划。B●随访时应包括初步全面医疗评估的大部分内容：间隔病史；评估服药行为和不耐受/副作用；体格检查；实验室评估，以评估A1C和代谢指标的达标情况；评估并发症风险，糖尿病自我管理行为、营养、社会心理健康以及是否需要转诊、免疫接种或其他日常健康筛查。B免疫接种●根据年龄相关的建议，为儿童和成人糖尿病患者提供常规接种疫苗。C●≥6个月的所有糖尿病患者均应每年接种流感疫苗。C●对于2岁以前的儿童，建议使用13价肺炎球菌结合疫苗（PCV13）预防肺炎球菌疾病，包括肺炎球菌肺炎。2至64岁的糖尿病患者也应接受23价肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23）。在≥65岁时，无论接种史如何，都需要额外接种PPSV23疫苗。C●年龄在19岁至59岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗，应该接种3次乙肝疫苗。C●年龄≥60岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗，可以考虑接种3次。C自身免疫性疾病●1型糖尿病患者在诊断后考虑立即筛查自身免疫性甲状腺疾病和乳糜泄。B认知功能障碍/痴呆●对认知功能障碍/痴呆的患者进行强化血糖控制并无益处。治疗方案的制定应避免严重低血糖。B胰腺炎●对于需要全胰切除术治疗难治性慢性胰腺炎的患者，应考虑胰岛自体移植，以预防术后糖尿病。CHIV●HIV患者在开始抗逆转录病毒治疗前和开始或改变抗逆转录病毒治疗3个月后，应该用空腹血糖水平筛查糖尿病和糖尿病前期。如果初始筛查结果正常，建议每年复查空腹血糖。E男性低睾酮●男性糖尿病有性功能减退症状或体征，如性欲减退或勃起功能障碍，应考虑筛查清晨血清睾酮水平。B焦虑症●在患者表现出对于糖尿病并发症、胰岛素注射、输注、药物和/或低血糖焦虑或忧虑以致于干扰自我管理行为的患者，以及那些表现为恐惧、害怕、荒谬想法和/或表现出焦虑症状如回避行为、过度重复的行为或孤僻者，考虑筛查焦虑症。如有焦虑，应转诊治疗。B●具有无感知性低血糖的患者，可同时存在对对低血糖的恐惧，应该使用血糖意识训练（或其他以循证为基础的类似的干预）治疗，以帮助重新建立低血糖的意识，减少对低血糖的恐惧。A抑郁●医务人员应考虑每年筛查所有糖尿病患者，特别是那些有自我报告抑郁症史的患者，对抑郁症状用适合的抑郁症筛查措施进行筛查，让筛查阳性的患者认识到进一步评估是必要的。B●从诊断出并发症或有明显医学状态改变时，考虑评估抑郁症。B●抑郁症的治疗应该转诊到具有应用认知行为治疗、人际治疗或其他基于证据的治疗方法的有经验的心理健康医师，同时与患者的糖尿病治疗团队协作治疗。A进食行为障碍●医务人员应考虑重新评估那些具有无序饮食行为、饮食障碍或饮食模式症状的糖尿病患者的治疗方案。B●在无法用与药物剂量、膳食计划和身体活动相关的自我报告行为解释的那些高血糖和体重减轻的患者，考虑使用经认证的筛查措施筛查无序或中断饮食。此外，建议对医疗方案进行审查，以确定对饥饿/热量摄入的潜在治疗相关影响。B严重精神疾病●对那些已处方非典型抗精神病药的糖尿病前期或糖尿病患者每年进行筛查。B●如果对青少年或成人糖尿病患者已处方第二代抗精神病药物，体重、血糖控制和胆固醇水平应该仔细监测并且治疗方案应该重新评估。C●在糖尿病和严重精神疾病患者，将糖尿病自我管理活动纳入治疗目标。B4.生活方式管理糖尿病自我管理教育和支持●根据糖尿病自我管理教育（DSME）和糖尿病自我管理支持（DSMS）的国家标准，糖尿病患者在确诊后或以后需要时，应接受DSME和DSMS，以增加知识、技能和糖尿病自我管理能力。B●评估对糖尿病自我管理教育和支持的需求有四个关键时间点：在诊断时、每年、出现复杂化因素时以及发生照护改变时。E●有效的自我管理、改善临床结局、健康状态和生活质量是DSME和DSMS的主要目标，作为管理的一部分应该进行判断和监测。C●DSME和DSMS应该以患者为中心，尊重患者的喜好、需求和价值观，应该指导临床决策。A●因DSME和DSMS可以节省花费和改善结局B，DSME和DSMS应由第三方支付者充分支付。E营养治疗推荐●推荐所有1型糖尿病、2型糖尿病妊娠糖尿病患者接受由注册营养师制定的个体化的医学营养治疗（MNT）。A●健康素养或计算能力有限、年龄较大、容易发生低血糖的没有使用胰岛素2型糖尿病患者、可以考虑采用简单有效的方法来强化血糖控制和体重管理，强调份数控制和选择健康食物。B●因为糖尿病营养治疗可以节省花费B并可改善结局（如降低A1C）A，MNT应该由保险公司及其他支付者充分支付E。B,A,E能量平衡●通过生活方式改变联合限制能量摄入中等程度减轻体重（5%）对超重或肥胖的成年2型糖尿病患者和有糖尿病风险的个体有益。推荐减轻体重的干预项目。A饮食方式和宏量营养素分配●所有糖尿病患者并没有一个理想的碳水化合物、蛋白质和脂肪的热量来源比例；所以宏量营养素的分配应根据总热量摄入和代谢控制目标进行个体化评估。E●许多饮食方式对于管理2型糖尿病和糖尿病前期是合适的。B●应该建议碳水化合物来自于蔬菜、水果、豆类、全谷类和奶制品，特别是纤维较高和糖负荷较低的食物，而非其他碳水化合物来源，尤其那些加糖食品。B●对处方了灵活胰岛素治疗的1型糖尿病和2型糖尿病患者，教育使用碳水化合物计算，有些情况下估计脂肪和蛋白质的克数，以决定餐时胰岛素的剂量，能够改善血糖控制。A●对于每天应用固定胰岛素剂量的患者，保持稳定的碳水化合物的摄入时间和量可以改善血糖控制，减少低血糖风险。B●糖尿病患者或有糖尿病风险的患者，应该避免含糖饮料的摄入，以控制体重和减少CVD及脂肪肝B的风险，而且应减少含蔗糖食物，以更健康营养丰富的食物代替A。B，A蛋白质●2型糖尿病患者摄入蛋白质似乎能增加胰岛素应答，但不升高血糖浓度。所以含蛋白质较高的碳水化合物不应用于治疗