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抗菌药物临床应用基本原则（2015）文登区葛家中心卫生院内二科张华凯目录•一、抗菌药物治疗性应用的基本原则•二、抗菌药物预防性应用的基本原则•三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则•抗菌药物的应用涉及临床各科，正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药发生的关键。•抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：(1)有无抗菌药物应用指征；(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。抗菌药物治疗性应用的基本原则•一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征、实验室检查或X线、超声等影像学结果，诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。缺乏病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。抗菌药物治疗性应用的基本原则•二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物•抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感性，即细菌药物敏感试验(以下简称药敏试验)的结果而定。因此有条件的医疗机构，对临床诊断为细菌性感染的患者应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本（尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药物治疗方案。抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则•三、抗菌药物的经验治疗•对于临床诊断为细菌性感染患者，在未获知病原菌药敏结果前，或无法获取培养标本时，可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、先前抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。待获知病原学检测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案；对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。抗菌药物治疗性应用的基本原则•四、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药•各种抗菌药物的药效学和人体药动学特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的药学特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。抗菌药物治疗性应用的基本原则•五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案•根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。抗菌药物治疗性应用的基本原则•在制订治疗方案时应遵循下列原则：•（一）品种选择•根据病原菌种类及药敏试验结果尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。进行经验治疗者可根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物。抗菌药物治疗性应用的基本原则•（二）给药剂量•按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如血流感染、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。抗菌药物治疗性应用的基本原则•抗菌药物的用法用量应根据其药代动力学特点：•如浓度依耐性药物：左氧氟沙星部分药品说明书上用法用量为0.2gbid，但也有推荐为0.75gqd，国内共识里也更改为0.4-0.5gqd。•时间依耐性药物：β-内酰胺类，一般为一天2-4次。抗菌药物治疗性应用的基本原则•（三）给药途径•对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗。仅在下列情况下可先予以注射给药：①不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽困难者）；②患者存在可能明显影响口服药物吸收的情况（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）；③所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型；④需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者（如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）；⑤感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况（如血流感染、重症肺炎患者等）；⑥患者对治疗的依从性差。抗菌药物治疗性应用的基本原则•接受注射用药的感染患者经初始注射治疗病情好转并能口服时，应及早转为口服给药。•肌内注射给药时难以使用较大剂量，其吸收也受药动学等众多因素影响，因此只适用于不能口服给药的轻、中度感染者，不宜用于重症感染者。抗菌药物治疗性应用的基本原则•抗菌药物的局部应用宜尽量避免，抗菌药物的局部应用只限于少数情况：①全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时加用局部给药作为辅助治疗（如治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药，包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物等）；②眼科及耳部感染的局部用药等；③某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。•局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等较易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。抗菌药物治疗性应用的基本原则•（四）给药次数•为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药动学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依赖性抗菌药，应一日多次给药。氟喹诺酮类等浓度依赖性抗菌药可一日给药一次(去掉“重症感染者例外”)。抗菌药物治疗性应用的基本原则•（五）疗程•抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。•但血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并减少或防止复发。抗菌药物治疗性应用的基本原则•（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征•单一药物可有效治疗的感染不联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。•1．病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。•2．单一抗菌药物不能控制的***严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。•3．单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或血流感染等重症感染。•4．需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、某些侵袭性真菌病。抗菌药物治疗性应用的基本原则•5．毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，以减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类或其他β-内酰胺类与氨基糖苷类联合，*****联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应亦可能增多。•杀菌剂+抑菌剂联用？抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则•一、非手术患者抗菌药物的预防性应用•（一）预防用药目的•预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染。抗菌药物预防性应用的基本原则•（二）预防用药基本原则•1．用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。•2．预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据。•3．应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染。抗菌药物预防性应用的基本原则•4．应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染。•5．应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或纠正者，预防用药价值较大；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药。•6．以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。抗菌药物预防性应用的基本原则•（三）对某些细菌性感染的预防用药指征与方案•在某些细菌性感染的高危人群中，有指征预防性使用抗菌药物，预防对象和推荐预防方案见附录1。此外，根据国外指南推荐，严重中性粒细胞缺乏（ANC≤0.1×10^9/L）持续时间超过7天的高危患者和实体器官移植及造血干细胞移植的患者，在某些情况下也有预防用抗菌药的指征。但由于涉及患者基础疾病、免疫功能状态、免疫抑制剂等药物治疗史等诸多复杂因素，其预防用药指征及方案需参阅相关专题文献。抗菌药物预防性应用的基本原则•二、围手术期抗菌药物的预防性应用•（一）预防用药目的•主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。抗菌药物预防性应用的基本原则•（二）预防用药原则•围手术期抗菌药物预防用药，应根据手术切口类别（表1-1）、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。但抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。抗菌药物预防性应用的基本原则•1．清洁手术（Ⅰ类切口）：手术部位为人体洁净部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。但在下列情况时可考虑预防用药：①手术范围大、手术时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；④有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等患者。抗菌药物预防性应用的基本原则•2．清洁-污染手术（Ⅱ类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术通常需预防用抗菌药物。•3．污染手术（Ⅲ类切口）：已造成手术部位严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。•4．污秽-感染手术（Ⅳ类切口）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属预防应用范畴。•表1-1手术切口类别•切口类别定义•Ⅰ类切口（清洁手术）手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官•Ⅱ类切口（清洁－污染手术）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等•Ⅲ类切口（污染手术）造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸、心脏按压者•Ⅳ类切口（污秽－感染手术）有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术•注：1.本指导原则均采用以上分类。而目前我国在病案首页中将手术切口分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类，其Ⅰ类与本指导原则中Ⅰ类同，Ⅱ类相当于本指导原则中Ⅱ、Ⅲ类，Ⅲ类相当于本指导原则中Ⅳ类。参考本指导原则时应注意两种分类的区别。•2.病案首页0类系指体表无切口或经人体自然腔道进行的操作以及经皮腔镜操作，其预防用药参考附录3。抗菌药物预防性应用的基本原则•（三）抗菌药物品种选择抗菌药物预防性应用的基本原则•注：[1]所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。•[2]胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、Ⅱ或Ⅲ类切口的妇产科手术，如果患者对β-内酰胺类抗生素过敏，可用克林霉素+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。•[3]有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。选其1种。•[4]在国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。•[5]原有菌尿症者需先按细菌药敏予抗菌治疗。抗菌药物预防性应用的基本原则•（四）给药方案•1．给药方法：给药途径大部分为静脉输注，