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抗菌药物的合理应用第一节概述第二节应用基本原则第三节药物各论第四节耐药菌定义抗菌药物的合理应用抗菌药物临床应用的现状各种病原微生物所致感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最常见，抗菌药物是临床最广泛应用的药物之一目前已用于临床的抗菌药品种200多种据统计一些医院中抗菌药物约占门诊处方的21-57％国内门诊普通感冒患者中约75％患者使用了抗菌药外科患者手术前预防用抗菌药者达95％当前抗菌药物应用中存在的问题1．指征不严——“滥”：发热、上感、其他病毒性疾病－麻疹、水痘、肝炎等昏迷、休克、慢支、中毒、心力衰竭、肿瘤、激素应用、粒减等不恰当的术前预防用药当前抗菌药物应用中存在的问题2．概念不清——“乱”：氟喹诺酮类?“越新越好”?细菌培养及药敏结果不会看3．用法不当——“粗”：给药途径不当，剂量偏大或偏小，疗程偏长或偏短使用率高选用的起点高或低耐药现象严重用药时间长或短细菌培养和药敏试验率低（外科）手术预防用药问题多当前抗菌药物应用中存在的问题不合理应用抗菌药的后果治疗失败、不良反应增多、细菌产生耐药性、难治性感染增多、医疗费用增加另据报告我国每年约20万例死于药物不良反应，其中40％系滥用造成我国每年约3万名儿童因不合理用耳毒性药物致聋，其中95％以上由于应用氨基糖苷类药1998年统计我国仅不合理应用第三代头孢菌素每年浪费RMB7亿2011年4月7日世界卫生日的主题是“控制耐药性：今天不采取行动，明天将无药可用”。不合理用药的原因国家政策法规医院执行力度不够合理用药意识不够知识水平有差距为避免医疗纠纷：使用抗菌药物保驾护航医生用药惯性：不良商业促销行为卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部，2004年《抗菌药物临床应用指导原则》卫生部2008年3月卫办医发〔2008〕48号《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》卫生部2009年3月卫办医发〔2009〕38号《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》卫生部《2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》卫生部《2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》卫生部令第84号《抗菌药物临床应用管理办法》2012年8月1日实施卫生部《2013年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》卫生部控制不合理用药的措施为进一步加强药物临床应用管理，规范医疗处方行为，推进临床合理用药，卫生部医政司委托中国医院协会组织编写了《中国国家处方集（化学药品与生物制品卷）》（2010版），于2010年2月由卫生部正式颁布实施。2011年4月18日卫生部办公厅发布关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知，2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动开启。2012年3月5日卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知2013年5月卫生部办公厅关于2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案第一节概述第二节应用基本原则第三节药物各论第四节耐药菌定义抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用《抗菌药物临床应用指导原则》卫生部办公厅发布2008]48号文件卫生部办公厅发布[2009]38号文件第二节内容《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2011〕56号）2012及2013年年抗菌药物临床应用专项整治活动方案卫医发【2004】285号《抗菌药物临床应用指导原则》卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部第一部分抗菌药物临床应用的基本原则第二部分抗菌药物临床应用的管理第三部分各类抗菌药物的适应症和注意事项第四部分各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗《抗菌药物临床应用指导原则》第一部分抗菌药物临床应用的基本原则对抗菌治疗原则、抗菌药物治疗及预防应用指征和合理用药方案的制定原则进行阐述一、抗菌药物治疗性应用的基本原则。二、抗菌药物预防性应用的基本原则。三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则。《抗菌药物临床应用指导原则》（一）、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。（二）、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。（三）、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。（四）、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。一、抗菌药物治疗性应用的基本原则《抗菌药物临床应用指导原则》二、抗菌药物预防性应用的基本原则（一）内科及儿科预防用药原则:1.用于预防一种或两种特定病原菌感染（如：风湿、流脑、鼠疫、伤寒）可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。2.预防一定时间内发生的感染（如：流脑、鼠疫、伤寒等流行期）可能有效；长期预防用药常不能达到目的。3.患者基础疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效；基础疾病不能治愈或缓解者，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。4.通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、流感、水痘、麻疹等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。《抗菌药物临床应用指导原则》二、抗菌药物预防性应用的基本原则（二）.外科手术预防用药原则外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防哪些感染？★什么情况下需要预防用抗生素？★怎样选择预防用抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？《抗菌药物临床应用指导原则》二、抗菌药物预防性应用的基本原则（二）.外科手术预防用药原则:1.预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。2.预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用药。手术预防性应用抗菌药物基本原则（一）清洁手术（Ⅰ类切口）：无菌部位，一般不需要手术时间长，范围大，涉及重要脏器，异物植入，高龄及免疫缺陷人群者应用。清洁－污染手术（Ⅱ类切口）：存在寄殖菌（上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术)，需预防应用污染手术（Ⅲ类、Ⅳ类切口）：（胃肠道、尿路体液大量溢出）术野感染，治疗性应用手术切口分类1、Ⅰ类（清洁）切口：手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者。2、Ⅱ类（清洁-污染）切口：手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术。3、Ⅲ类（污染）切口：新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷（如开胸心脏按压）者手术切口分类4、Ⅳ类（污秽-感染）切口：有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术5、对于个别分类有困难的手术，一般定为下一类，即不确定为一类的定为二类，以此类推6、按上述方法分类，不同切口的术后感染率有显著不同：据Cruse统计清洁切口感染发生率为1％，清洁-污染切口为7％，污染切口为20％，污秽-感染切口为40％。因此，切口分类是决定是否需进行抗生素预防的重要依据。通常易发生分类错误有以下几种情况：易将Ⅱ类（清洁-污染）切口混淆为Ⅰ类（清洁）切口的手术：剖宫产、宫颈锥切、子宫次全切、输卵管切开和结扎术、骨科开放骨折、断指再植术、泌尿外科输尿管切开术、膀胱肿瘤切除、睾丸鞘膜切除、膀胱造口术、肾囊肿切开、肾取石术、肾切除、包皮环切术、阴茎手术、胃癌根治术、总胆管切开取石、肺切除术、阑尾切除、胆囊切除术。这些手术必须切开或离断与体表相通并有污染可能的空腔脏器，应分为Ⅱ类。另外，凡耳鼻喉、咽、消化道、呼吸道、泌尿道、阴道、阴囊、会阴部不易彻底消毒皮肤的切口也是Ⅱ类。二期缝合、切开再止血的切口以及6h内清创缝合的切口也是Ⅱ类。通常易发生分类错误有以下几种情况：易将Ⅰ类切口混淆为Ⅱ类切口的手术：单纯甲状腺手术、乳腺部分切除术、内限手术（白内障）、单纯骨折切开复位术、疝修补、非创伤性颅脑手术、未切开肠腔的肠粘连松解术、妇科剖腹探查术、卵巢手术、盆腔淋巴清扫术、圆韧带悬吊术。这类手术能做好无菌准备。可以做到无菌，应为Ⅰ类。易将Ⅲ类切口混淆为Ⅱ类切口的手术：化脓性阑尾炎、窦道切除、肛瘘、与口腔相通的手术如扁桃体、唇、腭裂手术也属于Ⅲ类。用药方法：术前0.5～2小时内；手术时间超过3小时或术中失血大于1500毫升，可在术中再应用一剂或2剂。总预防用药时间：清洁手术：一剂即可，一般小于24小时，特殊延至48小时清洁－污染手术：一般为24小时，必要时延至48小时污染手术：酌情延长手术预防性应用抗菌药物基本原则（二）剖宫产时，为减少抗生素通过胎盘进入胎儿血液，减少抗生素对新生儿的影响，选择在结扎脐带后立即静脉给药的方式。目的是保护产妇和胎儿三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则《抗菌药物临床应用指导原则》1.肾功能减退患者抗菌药物的应用2.肝功能减退患者抗菌药物的应用3.老年患者抗菌药物的应用4.新生儿患者抗菌药物的应用5.小儿患者抗菌药物的应用6.妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用卫医发【2004】285号《抗菌药物临床应用指导原则》卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部第一部分抗菌药物临床应用的基本原则第二部分抗菌药物临床应用的管理第三部分各类抗菌药物的适应症和注意事项第四部分各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗第二部分抗菌药物临床应用的管理强调实行分级管理的原则，病原微生物检测对抗菌药物的重要性，以及抗菌药物的管理与督查。《抗菌药物临床应用指导原则》抗菌药物分为三级：1.非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2．限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。3．特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。第二部分抗菌药物临床应用的管理强调实行分级管理的原则，病原微生物检测对抗菌药物的重要性，以及抗菌药物的管理与督查《抗菌药物临床应用指导原则》分级管理办法：特殊使用------患者病情具有严格临床指征或确凿依据，具有高级专业技术职务任职资格医师，并经抗感染或有关专家会诊同意才可开具。限制使用----具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师开具非限制使用-------所有医师可根据诊断和患者病情开具处方紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。卫医发【2004】285号《抗菌药物临床应用指导原则》卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部第一部分抗菌药物临床应用的基本原则第二部分抗菌药物临床应用的管理第三部分各类抗菌药物的适应症和注意事项第四部分各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗2008年3月19日卫办医政发〔2008〕48号《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》2008年3月19日卫办医政发〔2008〕48号《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》加强围手术期抗菌药物预防应用的管理加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理严格按照抗菌药物的分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用的管理加强对抗菌药物临床应用的指导和监管一、加强围手术期抗菌药物预防应用的管理各级各类医疗机构应严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》中关于预防用药指导原则的有关规定，纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象，加强围手术期抗菌药物预防应用的管理，对具有预防使用抗菌药物指征的常见手术，要参照《常见手术预防用抗菌药物表》选择抗菌药物。2008年3月19日卫办医政发〔2008〕48号二、加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理氟喹诺酮类药物在我国临床应用普遍，使用量大，细菌耐药率高，医疗机构必须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征，加强管理。应参照药敏试验结果，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染；除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。2008年3月1