产科休克抢救

产科休克抢救休克的定义有效循环血量不足，组织器官微循环灌注急剧减少为基本原因的急性循环功能衰竭综合征。有效循环血量vs组织灌注过敏性失血性神经性心源性内分泌性感染性梗阻性DO2VO2休克的病因休克病理生理学中心环节DO2/VO2失衡DO2=CI×CaO2=CI×SaO2×Hb×1.34×10血液－Hb（血红蛋白）呼吸－SaO2（血氧饱和度）循环－CI（心脏指数）氧输送不能满足组织代谢需要病例1孕足月阴道分娩，新生儿4000g，胎盘娩出前出血300ml，胎盘完整娩出后继续出血300ml。Bp100／70mmHg；HR96bpm；面色苍白、四肢凉；Hb10g/dl；HCT30%。分析及处理原则正常产妇能耐受的最大失血量约700ml失血半小时内应先补胶体液重视血压下降前的休克早期征象准确估计失血量休克指数HbRbc休克的诊断－血压下降前的征象心率皮肤尿量乳酸BECVP强调早期诊断治疗，明显提高休克救治成功率。血压开始下降就说明机体已经处于失代偿状态。因此，对血压下降之前的早期征象进行甄别就显得特别重要！估计失血量的指标HR(bpm)BPs(mmHg)HCT(%)CVP(cmH2O)90-10050080-9050030-4050051000100-120500-100060-80500-10003010001201000601000补液试验0.9%NS250ml，5－10分钟I.V.血压升高，心率下降(10bpm)说明血容量不足白蛋白40g，15－20分钟I.V.血压升高，心率下降说明急性血容量不足病例2双胎妊娠剖宫产术后两小时，子宫底脐上两横指，子宫轮廓清楚，按压宫底阴道流出100ml血水。Bp110/70mmHg，HR116bpm；Hb8g／dl；Rbc2.8x102；分析及处理原则双胎；宫底高；压出血水，有宫腔积血休克指数＝1；估计失血1000ml开放两条静脉，先晶后胶配血、输血面罩给氧查血气分析；（SaO2；BE）清宫；宫缩剂9092949698100012345BPSurvivorsNonsurvivors350400450500550600012345DO2ShoemakerWC,etal.Chest1988愈后相关因素愈后相关因素DO2=CI×CaO2=CI×SaO2×Hb×1.34×10血液－Hb呼吸－SaO2循环－CI愈后相关因素CI=4L/min/m2，SaO2=95%Hb=10g/dlDO2=4×95％×10×1.34×10=509ml/min/m2Hb=6g/dlDO2=4×95％×6×1.34×10=306ml/min/m2愈后相关因素—呼吸因素氧离曲线0102030405060708090100020406080100PaO2(mmHg)SaO2(%)74％90％94％CI=4L/min/m2Hb=10g/dlPaO2=80mmHgDO2=504ml/min/m2PaO2=60mmHgDO2=482ml/min/m2PaO2=40mmHgDO2=397ml/min/m2愈后相关因素—循环因素心率前负荷心肌收缩力后负荷每搏量心输出量病例3疤痕子宫、低置胎盘，剖宫产术中出血1500ml。已用催产素40ų；卡孕栓1mg；胶体液1000ml；晶体液2000ml；全血800ml。子宫下段仍出血分析及处理原则病因－－欣母沛1ml子宫动脉结扎（填宫纱）子宫次全切除及时补足循环血量，复苏目标：HR90bpm;Bps120mmHgBpm80mmHg;尿量60ml/h循环功能的四格图分析00.511.522.533.540510152025PCWPCIIIIIIIVI病例4私人接生阴道分娩，大量阴道出血数小时，就诊时血压测不到，呼吸、脉搏微弱，意识丧失，子宫底平脐轮廓不清，阴道无活动出血。第一步抢救工作立即深静脉穿刺开放两（三）条通路：1、取血查常规、血型、凝血象、配血2、平衡液1000ml20分钟输入，看血压心率恢复？平衡液1000ml、代血浆500ml40分钟输入，输血气管插管正压给氧；SaO2监测；血气分析病因处理监测生命体征记录汇报和交代病情愈后相关因素DO2=CI×CaO2=CI×SaO2×Hb×1.34×10血液－Hb呼吸－SaO2循环－CI愈后相关因素CI=4L/min/m2，SaO2=95%Hb=10g/dlDO2=4×95％×10×1.34×10=509ml/min/m2Hb=6g/dlDO2=4×95％×6×1.34×10=306ml/min/m2愈后相关因素—呼吸因素氧离曲线0102030405060708090100020406080100PaO2(mmHg)SaO2(%)74％90％94％CI=4L/min/m2Hb=10g/dlPaO2=80mmHgDO2=504ml/min/m2PaO2=60mmHgDO2=482ml/min/m2PaO2=40mmHgDO2=397ml/min/m2休克复苏的目标Airway.ToestablishapatentupperairwayBreathing.ToestablisheffectivepulmonaryventilationCirculation.HR90bpm;BPs120mmHg;BPm80mmHg;Urineoutput60ml/hr;warmextremities;normalpH休克复苏的目标DeliveryofO2tothetissue.Swan-GanzcatheterDO2600ml/min/m2ExtractionandUtilizationofO2.SvO260%;pH;SerumLactate;TissuepH(pHi)第二步抢救工作防治DIC纤维蛋白原（抗纤溶药）凝血因子复合物血浆血管活性药物多巴胺肾上腺素654－Ⅱ保护脏器功能脑、心、肺、肾、肝、消化道抢救中的几个误区补液量多少好沼泽和溪流学说再灌注损害－水中毒多巴胺的应用5μg/min/kg多巴胺受体－肾血管扩张5~15μg/min/kgβ受体－心肌收缩15μg/min/kgα受体－血管收缩血浆半衰期仅2分钟循环功能调整的ABC方法StrokeVolumeEnd-DiastolicVolumeACB心搏量舒张末期容量抢救中的几个误区用药时机碳酸氢钠洋地黄速尿激素抗纤溶药补充血容量后的治疗休克的病理生理学分期有效灌注急剧减少交感兴奋肾素－血管紧张素－醛固酮ADH心肌收缩力增加血管收缩心率加快代偿DO2下降保证心脑血供皮肤消化道血管收缩肾血管收缩少尿休克的病理生理学缺血缺氧持续存在酸中毒代谢产物积聚血流淤滞水肿血管通透性增加多器官衰竭包括DIC抢救中的几个误区补充血容量后的治疗调整循环容量结构电解质平衡Hb10g/dlAlb30g/L保证氧供保护器官功能刮宫和／或切子宫小结积极补充血容量是失血性休克抢救刻不容缓的措施DO2/VO2是抢救的中心环节补液量和液体成分比必须严格掌握用药量和用药时机很重要重视早期休克征象可提高救治成功率不断总结经验和教训有助提高救治水平