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利尿剂在高血压治疗中过去、现在及将来利尿剂在联合用药中的优良表现利尿剂的降压机制和疗效新指南中利尿剂的地位利尿剂在中国的应用现状01020304Contents目录−新指南对利尿剂的推荐−新指南中利尿剂降压的优势人群历代JNC*指南对利尿剂的使用推荐(*JointNationalCommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressure)指南制定年份推荐药物JNC11977噻嗪类利尿剂均作为一线降压药物JNC21980JNC31984JNC41988JNC51993JNC61997JNC72004JNC820142010年中国高血压防治指南：对利尿剂等4类降压药物同等地位推荐注：A:ACEI或ARB；B:β受体阻滞剂；C:CCBD:噻嗪类利尿剂；α：α受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂单药治疗联合治疗血压＜160/100mmHg或低危患者血压≥160/100mmHg或高于目标血压20/10mmHg的高危患者C第二步第三步ADBC+AA+DC+DC+BFFC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BA+D+α可再加其他降压药，如可乐定等C+D+AC+A+BA+D+α第一步选择单药或联合降压治疗流程图1.中国高血压防治指南2010《中国医学前沿杂志（电子版）》2011;5(3):42-93确诊高血压近年来我国利尿剂使用率愈趋下降24.316.7574810.3296449010203040506070利尿剂β受体阻滞剂RAAS抑制剂钙拮抗剂某三甲医院不同降压药使用率%20032007n=300，回顾性调查某三级甲等医院2003年与2007年原发性高血压住院病例高血压药物治疗情况3.福建用药杂志.2009;31(6):136-139利尿剂应用下降的可能原因•RAAS抑制剂和钙拮抗剂使用比例的上升•医生对利尿剂不良反应的过度担忧（如对电解质和糖代谢的影响）是引起利尿剂应用较低的重要原因之一郭艺芳，由美国高血压新指南解析ARB/HCTZ固定复方制剂在降压治疗中的地位NEnglJMed2009;361:2153-64.5.中华高血压杂志。2011;19(3):214-2222011年中华医学会制定《利尿剂治疗高血压的中国专家共识》5.中华高血压杂志。2011;19(3):214-222该专家共识制定的背景和目的：我国高血压人群日益增长，治疗率和控制率还很低，这种状况令人关注；旨在阐明对利尿剂治疗高血压的正确认识以及如何合理的使用利尿剂在联合用药中的优良表现利尿剂的降压机制和疗效新指南中利尿剂的地位利尿剂在中国的应用现状01020304Contents目录−新指南对利尿剂的推荐−新指南中利尿剂降压的优势人群美国三大指南对利尿剂的推荐指南对利尿剂的推荐2013AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议噻嗪类利尿剂适合多数高血压患者的初始和维持治疗2014ASH/ISH社区高血压管理指南≥60岁的老年高血压患者首选噻嗪类利尿剂与CCB2014JNC8指南非黑人患者噻嗪类利尿剂等均可作为起始降压治疗；噻嗪类利尿剂等均可用于合并糖尿病高血压患者的初始治疗6.AHA/ACC/CDCScienceAdvisory,AnEffectiveApproachtoHighBloodPressureControl7.Weber,etal.ASH/ISHHypertensionGuidelines.TheJournalofClinicalHypertension.JAMA.2014;311(5):507-520.2013AHA/ACC/CDC噻嗪类利尿剂适合多数高血压患者的初始和维持治疗①此科学建议完全依据来自随机对照实验(RCT)的证据。旨在对比利尿剂、钙拮抗剂(CCB)、血管紧张素酶抑制剂(ACEI)对预后终点影响的随机、双盲、多中心实验——ALLHAT研究结果表明，低成本的噻嗪类利尿剂与CCB、ACEI在降低卒中等心血管事件发生率方面没有显著差异，且利尿剂所致的血糖异常风险较低。该项研究奠定了利尿剂在美国作为首选推荐的基础；②黑人占美国高血压患者中占有很大比例，而利尿剂是此类患者的首选降压药物；③从药物经济学考虑，噻嗪类利尿剂在成本效益比上极具优势，能够提高患者依从性，实现广覆盖。6.AHA/ACC/CDCScienceAdvisory,AnEffectiveApproachtoHighBloodPressureControl非黑人患者噻嗪类利尿剂等均可作为起始降压治疗（包含年龄≥60岁）•对于年龄≥55岁高血压患者，初始使用利尿剂降低患者总死亡率的获益与其他降压药相似（ACEI、CCB、α阻滞剂）（证据等级：中等）该结论的支持证据来源于6大研究（ALLHAT,2002;ALLHAT2003;Brown,2000;Malacco,2003;Rosei1997;Borhani,1996;Wing,2003）13.Supplementto2014JNC82014JNC8:噻嗪类利尿剂等均可用于合并糖尿病高血压患者的初始治疗对于合并糖尿病的高血压患者，噻嗪类利尿剂与ACEI、CCB相比，具有同样的治疗作用。（结论来源于ALLHAT和INSIGHT研究中糖尿病亚组）终点结果证据等级研究ACEIvsD心衰ACEI组比D组高22%（95%CI：1.05-1.42）中等ALLHAT研究糖尿病亚组合并心血管疾病的复合终点ACEI组比D组高8%（95%CI：1.00-1.17）中等CCBvsD包含心血管死亡，心肌梗死，心衰和卒中的主要复合终点无显著差异（P=1.00）（95%CI：0.54-4.22）中等INSIGHT研究糖尿病亚组13.Supplementto2014JNC82014更新的亚洲高血压指南对利尿剂的推荐（和美国三大指南相似）指南对利尿剂的推荐2014JSH高血压管理指南对于无强制性适应证的高血压患者，可首选CCB、ARB、ACEI或利尿剂2014中国高血压基层管理指南（征求意见稿）噻嗪类利尿剂等5类降压药均可作为高血压初始或维持治疗的首选药物2014中国老年人高血压特点与临床诊治流程专家建议噻嗪类利尿剂等4类降压药均可作为老年高血压初始治疗的首选药物9.JSH2014.HypertensRes2014;37:253–39211.中华老年医学杂志2014.34(7)：689-70110.2014中国高血压基层管理指南（征求意见稿）利尿剂在联合用药中的优良表现利尿剂的降压机制和疗效新指南中利尿剂的地位利尿剂在中国的应用现状01020304Contents目录−新指南对利尿剂的推荐−新指南中利尿剂降压的优势人群新指南中利尿剂降压的优势人群指南对利尿剂的推荐2014中国老年人高血压特点与临床诊治流程专家建议老年单纯收缩期高血压患者，优先选择利尿剂与CCB2013中国难治性高血压诊断治疗中国专家共识难治性高血压的基本药物治疗应以RASI(ARB或ACEI)+钙拮抗剂+噻嗪类利尿剂三联治疗方案为主；2014JNC8指南改善心衰终点方面，起始使用噻嗪类利尿剂比ACEI/CCB更有效；而ACEI比CCB效果更好12.难治性高血压诊断治疗中国专家共识。中华高血压杂志2013;21(4):321–32613.Supplementto2014JNC811.中华老年医学杂志2014.34(7)：689-7012014ASH/ISH：≥60岁的老年高血压患者首选噻嗪类利尿剂和CCB7.Weber,etal.ASH/ISHHypertensionGuidelines.TheJournalofClinicalHypertension.66%1/3起始服用β受体阻滞剂人群单药达标率起始服用利尿剂降压亚组单药达标率达标n=4595n=2040未达标系统回顾，入选10项临床研究，n=16164，≥60岁老年高血压患者JAMA.1998;279:1903-1907老年高血压患者起始使用利尿剂达标率高利尿剂降压的优势人群：难治性高血压12.难治性高血压诊断治疗中国专家共识。中华高血压杂志2013;21(4):321–32614.Hypertension.2008;51:1403-1419A2008AHA难治性高血压评估和治疗声明B2013中国难治性高血压诊断治疗中国专家共识•难治性高血压患者液体容量负荷高，利尿剂尤其是长效利尿剂对血压控制至关重要•未应用利尿剂或利尿剂剂量不足是难治性高血压的原因之一•难治性高血压的基本药物治疗应以RASI(ARB或ACEI)+钙拮抗剂+噻嗪类利尿剂三联治疗方案为主PATHWAY-2研究证实利尿剂治疗难治性高血压显著降低收缩压用药方案比较（314例患者）家庭血压（收缩压）差值（mmHg）P值利尿剂VS安慰剂-8.70（-9.72，-7.69）0.001利尿剂VS比索洛尔/多沙唑嗪（平均值）-4.26（-5.13，-3.38）0.001利尿剂VS多沙唑嗪-4.03（-5.04，-3.02）0.001利尿剂VS比索洛尔-4.48（-5.50，3.46）0.001PATHWAY2比较了额外加用利尿剂螺内酯与其他两种不同作用机制的药物降低血压的疗效;在基线血压治疗的基础上，患者随机顺序接受12周的螺内酯（25-50mg）、比索洛尔（5-10mg）、多沙唑嗪（4-8mg）和安慰剂治疗。在每个治疗周期的基线、6周和12周，分别记录诊室和家庭血压，采用自动血压测量连续记录4天。主要终点为平均HSBP，次要终点为诊室收缩压。B.Williams(London,Uk)FP4137利尿剂降压的优势人群：高血压合并心衰（JNC8supplement）13.Supplementto2014JNC8改善心衰终点方面，起始使用噻嗪类利尿剂比ACEI/CCB更有效；而ACEI比CCB效果更好终点结果证据等级研究ACEIvsCCBACEI更优中等ALLHAT、STOP-HTN2BBvsACEI------DvsACEID更优中等ALLHATACEIvsARB------ARBvsCCB心衰------BBvsARB相似低级LIFEDvsARG------DvsCCBD更优高级ALLHAT、INSIGHTDvsBB------利尿剂在联合用药中的优良表现利尿剂的降压机制和疗效新指南中利尿剂的地位利尿剂在中国的应用现状01020304Contents目录−新指南对利尿剂的推荐−新指南中利尿剂降压的优势人群噻嗪类利尿剂的降压机制15.NEnglJMed2009;361:2153-64初期降压机制长期降压机制噻嗪类利尿剂使血容量减少肾灌注减少肾素血管紧张素和醛固酮分泌物增多体液和肾小管液能通过调节机制快速恢复稳定部分抵消了噻嗪类药的降压作用通过利尿使血浆和细胞外液容量减少排钠而降低血管平滑肌内Na＋的浓度Na＋-Ca2＋交换机制胞内Ca2＋减少降低血管平滑肌对血管收缩物质的反应性增强对舒张血管物质的敏感性主要与降低外周血管阻力有关噻嗪类利尿剂至今已经走过50余年的循证历程其中若干临床研究具有里程碑意义16.JAMA.1967Dec11;202(11):1028-34.17.JAMA.1970;17;213(7):1143-5218.JAMA.1979;242(23):2562-71.美国退伍军人管理局协作研究-II*绝对风险降低p0.01•1979以利尿剂为基础的阶梯治疗vs.标准治疗•1970总死亡高血压检测与随访计划(HDFP)主要心血管事件利尿剂为基础的积极降压治疗vs安慰剂主要心血管事件利尿剂为基础的积极降压治疗vs安慰剂美国退伍军人管理局协作研究-I•1967利尿剂与ACEI、CCB或β受体阻滞剂在降低主要终点事件方面并无明显差异19.JAMA.2003;289:2534-25442014ASH/ISH：利尿剂副作用可通过使用低剂量以及与ACEI/ARB联用而降低•噻嗪类利尿剂的主要副