利尿药及脱水药

利尿药及脱水药第一节利尿药diuretics定义:作用于肾脏,增加电解质及水排泄,使尿量增多、临床主要用于治疗水肿的药物。也可用于高血压、肾结石、尿崩症、高钙血症的治疗。利尿效能与药物作用部位有关Na+再吸收效能近曲小管60-65%低,why?髓袢升枝髓、皮质部30-35%高髓袢升枝皮质部10-15%中远曲小管和集合管5-10%低按效能分三类按作用部位分四类按K＋的排泄分两类利尿药分类方法二、常用利尿药(一)高效利尿药特点：1利尿作用迅速而强大；2利尿作用较少受肾小球滤过率及体内酸碱平衡改变的影响；3口服注射均有效。NNSHHClH2ON2SO2呋塞米(呋喃苯胺酸,速尿,furosemide)【药代学】吸收:口服迅速,生物利用度为50-70%,20～30min起效,1～1.5h达高峰,维持6-8h。静脉注射2-5min起效。30min达高峰,维持4-6h,半衰期为1h。分布:血浆蛋白结合率95%～99%。消除:原型肾排(主),(滤过,分泌)胆道排1/3不易蓄积。【药理作用】1利尿作用（1）强大,迅速。对肾小球滤过低下和其它药无效的病人有效。（2）尿中排出大量的Cl-、Na+、K+、Ca2+、Mg2+,其中Cl-排泄量多于Na+。Cl-,Na+排出→低氯碱中毒。K+排出→低血钾。Ca2+,Mg2+排出→低血钙、低血镁。furosemide（3）原理:特异性地与Cl-竞争可与髓袢升支粗段K+-Na+-2Cl-共同转运载体蛋白的Cl-结合部位,使尿中K+、Na+、Cl-浓度增高,因而降低了肾脏的稀释功能,同时使髓质间隙渗透压降低,也降低了肾脏的浓缩功能,从而产生迅速而强大的利尿作用,排出大量等渗尿。furosemide2扩张血管,增加肾血流量扩张容量血管肾血管肾血流量↑→滤过率↑→原尿↑,对急性肾功衰有利。扩张肺血管→↓肺动脉压→通过利尿→↓血容量→↓降低左室充盈压与前负荷→↓左心衰引起的肺水肿,也能减轻心功能障碍引起的充血性心衰。furosemide【临床应用】1严重水肿:其他利尿药无效的严重水肿病人心性水肿：充血性心力衰竭：泵功能↓—静脉系统淤血—回心血量↓—水肿；（首先出现于下垂部位）肝性水肿：肝硬化水肿及腹水：醛固酮灭活↓—水钠潴留；营养不良—血浆蛋白合成↓—血浆胶体渗透压↓—水肿（多以腹水为显著）；肾性水肿：肾病综合征，慢性肾功能衰竭：蛋白尿—血浆胶体渗透压↓—水肿；(首先出现于眼睑部及面部）对一般水肿病人，不宜常规使用。2急性肺水肿(首选):急性左心衰引起利尿→血容量↓→回心血量↓→前负荷↓扩张A→阻力↓→后负荷↓心功改善,缓解肺水肿。3脑水肿:利尿作用→血液浓缩→血浆渗透压↑→消除脑水肿，对合并左心衰者尤为适用。4防治急性肾衰冲洗小管,防止肾小管坏死;增加血流量,改善缺氧,对甘露醇无效者有效。无尿者不用。5高钙血症抑制Ca2+的重吸收,↓血钙。６排毒(结合输液)巴必妥,水杨酸中毒,强迫利尿排毒。【不良反应】1水电解质紊乱,过剧利尿引起:低血容量,低血Na+,低血K+,低血Ca2+,低血镁,低血氯性碱中毒。2高尿酸血症:与尿酸竞争排泄;利尿→血容量↓→胞外液浓缩→尿酸经近曲小管的再吸收↑。furosemide3耳毒性:大量静脉注射时易发生,与内耳淋巴电解质成分改变有关。亦与耳蜗毛细胞损害有关,忌与氨基甙类抗生素合用。4其它:恶心、呕吐、大剂量可引起胃肠出血。粒细胞减少,血小板减少,溶血性贫血致畸。furosemide依他尼酸（ethacrynicacid,利尿酸）1结构与呋塞米不同。作用、适用、不良反应同呋塞米。2更易发生耳毒性,少用。3消化道不良反应多。布美他尼(bumetanide,丁苯氧酸)1利尿作用最强。2作用方式、部位同呋塞米。3用于顽固性水肿及呋塞米无效者。4耳毒性极小。(二)中效利尿药噻嗪类应用广泛,含苯噻嗪核和磺酰基,效能相似,效价不同,从弱到强：氢噻嗪氢氯噻嗪氢氟噻嗪苄氟噻嗪环戊甲噻嗪(最强)。【药理作用】1利尿作用:温和持久,有Na+,Cl-,K+,HCO3-排出。作用部位：髓袢升粗段皮质部（远曲小管开始部位）。机制：抑制Na+、Cl–共转运子，抑制NaCl的重吸收—肾稀释功能↓。2降压作用:基础降压药,广泛用于高血压。1）单用治疗轻度高血压。2）与其它降压药联合应用血管舒张药引起的水钠潴留↓。机制：初期：排Na+利尿→细胞外液↓,血容量↓;长期（3-4周后）:（1）排Na+→动脉壁细胞内Na+含量↓→Na+-Ca2+双向交换→细胞内Ca2+↓;（2）降低血管平滑肌对NA的敏感性。3抗利尿作用:尿崩症尿量减少50%。机制：①抑制磷酸二酯酶→远曲小管和集合管内cAMP↑→↑水通透性→水吸收↑②排Na+→降低血钠浓度→血浆渗透压↓→尿崩症患者口渴感↓→饮水、尿量↓。【临床应用】1各种水肿用于各种原因引起的水肿.1）轻，中度心脏性水肿疗效较好:注意补K+和调整强心苷剂量，以防血K+过低而引起强心苷中毒。2）肾性水肿：肾功能损害程度轻者疗效好，重者效差。3）肝硬化腹水：与螺内酯合用，以防血K+过低诱发肝昏迷。2高血压治疗高血压病的基础药物之一，多与其它降压药合用，可减少后者剂量，增强疗效，减少不良反应。3尿崩症对肾性尿崩症和加压素无效的中枢性尿崩症有效。【不良反应】噻嗪类毒性较低,但长期应用时可引起下列反应：1电解质紊乱：低血K+，血Mg2+，低血Na+;注意:(1)心衰时;(2)肝硬化,肾病综合征,恶性高血压。2高尿酸血症：利尿→细胞外液血容量→近曲小管对尿酸再吸收→诱发或加重痛风发作,停药可恢复,痛风病人慎用。3代谢性障碍与剂量有关高血糖症:抑制胰岛素释放及对葡萄糖的利用→糖尿病人慎用。高脂血症:血清甘油三脂及低密度脂蛋白,胆固醇,高密度脂蛋白→高血脂症者慎用。4其它：胃肠道症状,过敏反应,溶血性贫血,血小板减少,光敏性皮炎,急性腮腺炎。(三)低效利尿药包括保钾利尿药和碳酸酐酶抑制药。螺内酯（amtisterone,安体舒通,antisterone）1人工合成醛固酮对抗剂,弱,慢,久。OOCH3CH3SCOCH3OCHCH3OHOOCCH2OHO螺内酯(排钠留钾)醛固酮2尿中Cl-、Na+排出增加,K+排出减少,故又称留钾利尿药。3作用于醛固酮受体,干扰醛固酮调节的Na+-K+交换。4用于醛固酮增多的水肿和醛固酮增多症。5高血钾,性激素样副作用,胃肠道反应,中枢神经系统反应等。氨苯喋啶（triamterene）和阿米洛利（amiloride）1性质似螺内酯而持久,留钾利尿。阿米洛利氨苯蝶啶NNClH2NNH2CONHCNH2NHNNNNNH2H2NNH22直接作用远曲集合管,抑制K+-Na+交换。3用于顽固性水肿。4与中效、强效合用减少排K+。5禁用于高血钾。6氨苯喋啶抑制二氢叶酸还原酶，致叶酸缺乏。三利尿药的临床应用1．消除水肿这是利尿药的主要适应证①对基本疾病作病因治疗.②动员组织间水肿液或体腔中积液进入血液循环.③用低盐饮食以减少体内Na+量.④注意治疗失败的可能.（1）心性水肿消除水肿而降低心负荷、改善心功能。（2）肾性水肿急性肾炎时,一般不用利尿药，肾病综合征时,限水限NaCl,并给予白蛋白以提高胶体渗透压。高度水肿者可用噻嗪类或高效利尿药加留钾利尿药（3）肝性水肿一般宜先用留钾利尿药，或留钾利尿药加噻嗪类利尿药。（4）急、慢性肾功能衰竭能增加尿量及尿流速度,防止肾小管萎缩、坏死及急性肾衰时的无尿。（5）急性肺水肿及脑水肿降低回心血量,减少左室充盈压及降低肺楔压；降低左室舒张末压而消除肺水肿。2.慢性心功能不全的治疗3.高血压的治疗通过排Na+利尿,产生轻度降压4.尿崩症肾性尿崩症,最常用噻嗪类利尿药。垂体性尿崩症,可作为辅助治疗。5.特发性高尿钙血症和钙结石噻嗪类利尿药6．高血钙症强效利尿药抑制髓袢升枝粗段对钙的再吸收。7．加速某些毒物的排泄8．青光眼乙酰唑胺,可使眼房水生成减少而降低眼内压。9．选用药物可参考下表。第二节脱水药渗透性利尿药osmoticdiuretics特点:1.不易从毛细血管透入组织液。2.不易被肾小管再吸收。3.易经肾小球滤过,不易被代谢。作用：脱水、利尿。甘露醇（mannitol）一药理作用：1脱水作用,口服不吸收。静脉注射不易通过毛细血管壁,血浆渗透压↑,组织水向血浆转移,颅内压,眼内压↓。2利尿作用↑→循环血量肾血流量↑→滤过↑→不吸收→尿量↑。抗利尿素↓,醛固酮↓→尿量↑。二临床应用1脑水肿,青光眼。2预防急性肾功衰竭。通过脱水可减轻肾间质水肿。三不良反应1静脉注射过快,出现眩晕,头痛,视力模糊。2心功不全,活动性颅内出血,尿闭禁用。山梨醇(sorbitol)1为甘露醇的同分异构体。2作用,应用,不良反应与甘露醇相似。3部分经肝代谢,疗效较差。葡萄糖(glucose)1静脉注射50%葡萄糖,脱水,利尿。2易代谢,作用弱,短。3易出现反跳现象,与甘露醇交替用。学习要点1各类利尿药的作用部位及涉及的问题有哪些？2试述高效利尿药的作用及作用机制。3螺内酯与氨苯蝶啶作用的异同点是什么？4如何合理应用利尿药物。5了解脱水药的临床应用。