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第九章心境障碍病人的护理浙江省立同德医院冯怡【学习目标】掌握：心境障碍的概念；心境障碍患者的护理。熟悉：心境障碍的临床分类；躁狂发作和抑郁发作的临床表现。了解：心境障碍的病因与发病机制；心境障碍的治疗原则。运用：能运用所学知识判断心境障碍患者的临床症状；运用护理程序对心境障碍患者进行相应的护理。内容导航第一节概述第二节心境障碍患者的护理讨论与思考123第一节概述一、概念二、流行病学三、病因和发病机制四、精神分裂症的临床表现及常见类型五、治疗与预后•总是心情不好是病，好过头了也是病！让我一次唱个够！一、概念•心境障碍（mooddisorder）又称情感性精神障碍（affectivedisorder），是指以心境显著而持久的改变（高涨或低落）为基本临床表现，并伴有相应思维和行为异常的一类精神障碍。多为间歇性病程，具有反复发作的倾向，间歇期精神活动基本正常，一般预后较好，对社会功能影响较小，部分可有残留症状或转为慢性。心境障碍主要分为抑郁发作、躁狂发作、双相情感障碍、持续性心境障碍等类型。二、流行病学010203发病率患病率1992年对其中7个地区进行复查显示，心境障碍终身患病率为0.83‰，时点患病率为0.52‰发病年龄性别社会经济状况好发于青壮年，首次发病多在16～30岁之间，高发年龄在24～31岁之间。男性多以躁狂发作的形式发病，而女性首次发作大多表现为抑郁发作。社会地位和经济收入较低者，患抑郁症的危险性高，经济收入和社会地位较高者，患双相障碍的危险性高；农村抑郁症患病率比城市高；分居或离异者患病率高。不同种族间患病率无明显差异。三、病因与发病机制神经生化因素遗传因素神经内分泌功能失调脑电生理变化神经影像学改变生活心理因素（一）遗传因素1.家系研究群体和家族调查发现，心境障碍患者有家族史者占30%～41.8%，心境障碍患者亲属患病率比一般人群高10～30倍。血缘关系越近患病率越高，一级亲属的患病率远高于其他亲属，且发病年龄逐代提早，疾病严重程度逐代增加。2.双生子与寄养子研究单卵双生子的同病率为56.7%，显著高于双卵双生子同病率12.9%。寄养子研究也发现，患有心境障碍的寄养子，其亲生父母患病率为31%，而养父母中只有12%，充分说明遗传因素在心境障碍发病中有着重要作用。神经生化异常神经内分泌功能失调遗传因素脑电生理变化神经影像学变化社会心理因素（二）神经生化因素大量研究资料显示，中枢生物胺类神经递质变化和相应受体功能改变可能与心境障碍的发生有关。五羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NE）被认为与心境障碍的关系最为密切。1.5-羟色胺假说（5-HT）该假说认为5-HT功能活动的降低可能与抑郁发作有关，5-HT功能活动的增高可能与躁狂发作有关。一些抑郁发作患者的脑脊液中5-HT的代谢产物5-羟吲哚乙酸（5-HIAA）含量降低，且浓度越低抑郁程度越重。2.去甲肾上腺素假说（NE）该假说认为NE功能活动的降低可能与抑郁发作有关，NE功能活动的增高可能与躁狂发作有关。抑郁发作患者尿液中NE代谢产物3-甲氧基-4-羟基-苯乙二醇（MHPG）降低，转为躁狂症时MHPG含量升高。（二）神经生化因素3.多巴胺（DA）假说该假说认为DA功能降低可能与抑郁发作有关，DA功能活动增高可能与躁狂发作有关。抑郁发作患者尿中DA主要降解产物高香草酸（HVA）水平降低。4.r-氨基丁酸（GABA）假说GABA是中枢神经系统主要的抑制性神经递质，有研究发现双相障碍患者血浆和脑脊液GABA水平下降。卡马西平、丙戊酸钠具有抗躁狂和抗抑郁作用，它们的药理作用与脑内GABA含量的调控有关。（三）神经内分泌功能失调•研究发现，心境障碍患者存在下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）、下丘脑-垂体-甲状腺轴（HPT）、下丘脑-垂体-生长素轴（HPGH）的功能异常。通过监测血浆皮质醇含量及24小时尿17-羟皮质类固醇的水平，发现抑郁症患者血浆皮质醇分泌过多，提示患者可能有下丘脑-垂体-肾上腺轴功能障碍。重症抑郁症患者脑脊液中促皮质激素释放激素（CRH）含量增加，提示抑郁发作时下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）异常的基础是CRH分泌过多。（四）脑电生理变化•睡眠脑电图研究发现，抑郁症患者睡眠总时数减少，觉醒次数增多，快眼动睡眠（REM）潜伏期缩短，与抑郁程度呈正相关。约30%的心境障碍患者有脑电图（EEG）异常，抑郁发作多倾向于低频率，而躁狂发作时多为高频率或出现高幅慢波。（五）神经影像学改变•CT研究发现，心境障碍患者脑室较正常对照组大，脑室扩大的发生率为12.5%～42%，单相抑郁与双相抑郁的CT异常率无明显差异。MRI发现抑郁发作患者海马、额叶皮质、杏仁核、腹侧纹状体等萎缩。抑郁症患者左额叶局部脑血流量降低，降低程度与抑郁的严重程度呈正相关。在伴有认知功能缺损的抑郁症患者中，左前扣带回血流量下降，并且比不伴认知缺损的患者更为严重。（六）社会心理因素•应激性生活事件与心境障碍的关系密切，具有易感素质的个体在某些应激性事件或环境因素的促发下容易发病。抑郁发作前92%有突发应激性事件；在最近6个月内有重大应激性事件者，其抑郁发作的危险系数增高6倍。但并非所有遭遇精神创伤或负性生活事件者都发病。因此，社会心理因素是心境障碍的重要诱因。此外，经济状况差、社会地位低下者也易罹患本病。四、临床表现与分型•根据《中国精神疾病分类方案与诊断标准（第三版）》（CCMD-3），心境障碍包括躁狂发作、抑郁发作、双相障碍、持续性心境障碍等几个类型。临床上单相躁狂较少见，美国精神疾病分类与诊断标准DSM-Ⅳ提出只要有躁狂发作就归属双相障碍，认为单相躁狂最后多发展为双相，或是病程中有过轻度抑郁发作而未被发现。但临床上确实有少数患者终生仅为躁狂发作，ICD-10和CCMD-3仍保留单相躁狂发作的分型。分类（教材）情感性障碍躁狂发作抑郁症单次发作反复发作激越性迟钝性精神病性心境恶劣障碍环形心境障碍双相Ⅰ型双相障碍混合型双相Ⅱ型快速循环型心境障碍的分类心境障碍的分类双相障碍抑郁发作躁狂发作持续心境障碍•躁狂发作(depressiveepisode)的典型症状是“三高”症状，即情感高涨、思维奔逸、意志行为增强，且三者间协调一致，并和周围环境密切联系。可伴有幻觉、妄想等精神病性症状。躁狂发作大多急性或亚急性起病，好发季节为春末夏初，发病年龄在30岁左右。一般持续数周到6个月，平均为3个月，并有不同程度的社会功能损害。（一）躁狂发作01情感高涨02思维奔逸03意志行为增强04精神病性症状05躯体症状典型症状（三主症）（一）情感高涨•情感高涨是躁狂发作的基本症状。典型表现为患者主观体验特别愉快，自我感觉良好，整日兴高采烈，洋洋得意，讲话时眉飞色舞，喜笑颜开，表情生动，似乎从来没有忧愁和烦恼；患者内心体验与周围环境相符合，言行富有感染力，常博得周围人的共鸣；部分患者以易激惹的心境为主，常因某种小事而大发雷霆，好争吵，甚至出现破坏和攻击行为，但常很快转怒为喜或赔礼道歉。注解情感高涨思维奔逸意志活动增强精神病性症状躯体症状（二）思维奔逸•患者在情感高涨的基础上联想速度明显加快，思维内容丰富多变，患者常自述“脑子反应特别快，好像加了润滑剂”，说话滔滔不绝，口若悬河，口干舌燥、声音嘶哑仍停不下来，讲话的内容肤浅凌乱，给人信口开河之感。注意力常随境转移，话题从一个主题很快转到另一个主题，有时按词汇的同音押韵或意义相近来转换话题，即音联和意联。注解情感高涨思维奔逸意志活动增强精神病性症状躯体症状（三）意志行为增强•躁狂发作患者精力异常旺盛，自感有使不完的劲，对各种事物都感兴趣，整天忙碌不停，做事虎头蛇尾，有始无终，好管闲事，爱打抱不平。对自己的行为缺乏正确判断，脱离实际，不考虑后果，任意挥霍钱财、乱购物、随意将财物赠送同事或陌生人，与人一见如故，主动打招呼，没有陌生感，行为轻浮。注解情感高涨思维奔逸意志活动增强精神病性症状躯体症状（四）精神病性症状•在心境高涨的背景下，患者常出现幻觉和妄想，内容多涉及自己的财富、地位和权力等，与其情绪相符合。自认为是世界上最聪明的、能力最强的、钱财最富有、最漂亮的，能解决所有问题，自命不凡，盛气凌人，但一般持续时间不长，内容与现实接近。注解情感高涨思维奔逸意志活动增强精神病性症状躯体症状（五）躯体症状•因患者自我感觉良好，精力充沛，故很少有躯体不适主诉，常表现为面色红润，两眼有神，不知疲倦，体检可发现瞳孔轻度扩大，心率加快，以及便秘等交感神经亢进的症状。患者食欲增加，性欲亢进，睡眠需求明显减少，每日只睡2～3个小时且无困倦感。因患者极度兴奋，体力消耗较大，易引起失水、消瘦、甚至虚脱或衰竭。注解情感高涨思维奔逸意志活动增强精神病性症状躯体症状（二）抑郁发作•抑郁发作(depressiveepisode)的典型症状是“三低”症状，即情感低落、思维迟缓、意志活动减退。目前认为抑郁的核心症状包括情绪低落、兴趣缺乏和快感缺失，可伴有躯体症状、自杀观念和行为。抑郁发作多数为急性或亚急性起病，好发季节为秋冬季，发作至少持续2周，平均病程为6～8个月，并伴不同程度的社会功能损害，给患者造成痛苦或不良后果。（二）抑郁发作01情感低落02思维迟缓03意志行为减退04精神病性症状05睡眠障碍典型症状（三主症）06非特异性躯体症状1.情绪低落•程度较轻的患者感到闷闷不乐、无愉快感、凡事缺乏兴趣，感到“心里有压抑感”、“高兴不起来”；程度重的可悲观绝望，忧心忡忡、愁眉苦脸、唉声叹气，有度日如年、生不如死之感，患者常诉说“活着没有意思”、“心里难受”等。即使有令人高兴的事情也高兴不起来，对孩子、亲友失去热情。可伴有焦虑、紧张、恐惧、坐立不安、搓手顿足、来回踱步等症状。患者常有特殊的面部表情和姿势，如嘴角向下垂挂，两眉紧锁，两眸含泪，稍做诱导便泪如线下，弯腰垂臂，姿势和动作变化少，甚至终日坐卧不动。•在情绪低落的影响下，患者自我评价低，自感一无是处，毫无人生价值，有无望感、无助感、无用感和丧失感，这不仅是诊断的重要依据，也是抑郁患者自杀的根源。情感低落思维迟缓意志活动减退精神病性症状睡眠障碍躯体症状1.情绪低落（1）对过去感到自责自罪患者对自己的轻微过失或错误痛加责备，自感罪孽深重，给家庭和社会带来了巨大的负担，严重者出现罪恶妄想。（2）对现在感到无用和无助患者认知扭曲，对任何事情只看到消极的一面，自感一切不如别人，自己无能和无用，连累了家庭和社会，并处于孤立无援的境地。（3）对未来感到无望患者预感将来的自己也一败涂地，或工作失败，或家庭不幸，或健康恶化，前途渺茫，毫无希望，感到生命已到尽头，活着毫无意义。严重抑郁发作的患者常产生自杀观念或自杀行为。有调查发现，抑郁者的自杀率是正常人的20倍，约有67%的患者有自杀观念，有10%～15%的患者最终死于自杀。情感低落思维迟缓意志活动减退精神病性症状睡眠障碍躯体症状2.思维迟缓•患者的思维联想速度缓慢，反应迟钝，思路闭塞，自觉愚笨。临床表现为主动言语减少，语速减慢，语音低沉，应答及交流困难，自感“脑子好像生锈了的机器开动不了”，思考问题困难，工作和学习能力下降。情感低落思维迟缓意志活动减退精神病性症状睡眠障碍躯体症状3.意志活动减退（1）兴趣减少或缺失对原来喜爱的各种活动和爱好不再感兴趣，常闭门独居、疏远亲友、回避社交、不愿见人，自感对任何事情都“不再热心”，独坐一旁或整日卧床。（2）精力缺乏患者感到全身乏力，做任何事情都很费力，力不从心，无法胜任原有的工作和学习，严重时个人卫生也懒于料理。（3）快感缺失患者丧失体验快乐的能力，不能从平日的活动中获得乐趣。偶尔参加一些活动也只是为了消磨时间。（4）抑郁性木僵病情严重时，发展为不语、不动、不食，可达到木僵状态，但仔细进行精神检查，可发现其表情、姿势和内心体验是协调一致的，患者流露痛苦抑郁情绪。情感低落思维迟缓意志活动减退精神病性症状睡眠障碍躯体症状4.精神病性症状•主要是幻觉和妄想，如罪恶妄想、疑病妄想、被害妄想、贫穷妄想等，幻听主要为嘲弄性或谴责性的言语性幻听。伴有精神病性症状的患者自知力不完整。情感低落思维迟