维生素AD同补的应用及必要性-11-2

维生素AD同补的临床应用和必要性张会丰河北医科大学第二医院儿科内分泌及营养生长发育专业河北省儿童糖尿病诊断治疗中心Holick,MF.MolecularAspectsofMedicine.Dec2008.29(6).361-368.VitD作用调控细胞生长防止癌症调控免疫功能抗感染防止自身免疫性疾病钙磷代谢骨健康血压胰岛素合成糖尿病心血管疾病内分泌作用维生素D不是维生素？！维生素D与肾上腺皮质激素、性激素等一样为类固醇激素均为核内受体激素维生素D/25羟维生素D/1,25(OH)2D组成维生素D内分泌系统皮肤-肝脏-肾脏-骨骼1,25(OH)2D穿过靶细胞细胞膜进入核内,与核内受体结合激活了靶基因,发挥生物效应披着维生素外衣的激素！阿道夫·温道斯1876-19591889-1945维生素D结构1928年诺贝尔化学奖第二次世界大战维生素D来源膳食维生素D天然食品维生素D含量母乳20-80IU/L蛋黄25IU/个三文鱼500-1000IU/100g强化食品维生素D含量阳光维生素D紫外线使皮肤7-脱氢胆固醇转化为维生素D3成年白人暴晒10-12分钟产生10,000IU维生素D3皮肤颜色和阳光暴露时间与维生素D产生维生素D产量20minutes20minutes120minutes120minutes产生同样数量维生素D，需要时间不同黄皮肤华人需要多少时间？美国加利福尼亚州安纳伯格庄园人群（儿童和成人）处于VitD营养不良状态膳食VitD有限阳光VitD是人体主要维生素D来源，一旦缺乏阳光照射，皮肤生成的内源性维生素D减少，机体必然维生素D缺乏空气污染高楼遮挡户外活动少冬季寒冷国际VitD营养状况的七级分类法1、严重VitD缺乏：12.5nmol/L2、中度VitD缺乏：12.5-25nmol/L3、轻度VitD缺乏：25-50nmol/L4、VitD不足：50-75nmol/L5、VitD适宜：75-250nmol/L6、VitD过量：250-375nmol/L7、VitD中毒：375nmol/L我国血清25维生素D参考值27.5-125nmol/L国际确定的机体维生素D适宜状态50-250nmol/L河北省0-5岁儿童血清25羟VitD水平－－－－－－－VitD缺乏75nmol/LVitD缺乏50nmol/LVitD缺乏27.5nmol/L▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼010203040506070～0.2岁～0.4岁～0.6岁～0.8岁～1岁～2岁～3岁～4岁～5岁年龄组维生素D我省0-5岁儿童血清25(OH)D年龄变化特点血清25(OH)D四季变化CannellJJ,ViethR,UmhauJC,etal.EpidemiolInfect.2006冬春夏秋︱︱10.15.1血清25（OH）D50nmol/L维生素D补充美国预防策略2008年美国儿科学会生后即可开始0-1岁儿童维生素D的摄入量最低为400IU/d从前为200IU/d1岁及以上儿童至少为600IU/d中国预防策略生后2周开始服用VitD400IU，到2岁夏季户外活动较多时，不必补充VitDVitD推荐量增加我国《维生素D缺乏性佝偻病防治建议》婴幼儿维生素D缺乏的预防措施为：生后2周至2岁，VitD补充量为400IU/d我国强调“2岁前”补充VitD，不强调儿童和青少年补充孕妇处于VitD营养不足状态母体转运到胎儿的VitD量不足新生儿VitD储备不足美国儿科学会强调：从出生即开始补充VitD而不是推迟到生后几周从一出生就开始补充VitD，并持续到整个青春期VitD应用时间提前年龄范围平均需要量/d推荐摄入量/d适宜摄入量/d可耐受最高摄入量/d0-12月4008001-4008004-4008007-40080011-18成人200400800800VitD推荐量2000年中国营养学会年龄范围平均需要量/d推荐摄入量/d适宜摄入量/d可耐受最高摄入量/d0-12月40010001-32060012004-32060016007-320600160011-1818-6565y以上320320320600600800200020002000VitD推荐量（IU/d）2013年5月中国营养学会年龄范围平均需要量/d推荐摄入量/d适宜摄入量/d可耐受最高摄入量/d0-6月6-12月4004001000/10001500/10001-34-84004006006002500/12003000/16009-1314-184004006006004000/16004000/160019-704006004000/200070岁以上4004006008004000/20004000/2000VitD推荐量2010年11月美国科学院VitD缺乏时的治疗和预防年龄VitD补充量/d维持25(OH)D75nmol/L后的维持量/d0-12月2000IU，6周400-1000IU1-18岁2000IU，6周600-1000IU2011年6月美国内分泌学会“指南”0｜2岁口服2000-4000IU4周600-1000IU大剂量突击疗法15-30万IU，1次肌注1-3个月后，400IU（从前）大剂量突击疗法：30万IU，2-3次，间隔1个月新版教科书：骨化三醇（罗盖全）0.5ug-2.0ug2008年我国VitD缺乏性佝偻病防治建议维生素D剂型VitD制剂VitD制剂：口服和肌注两类口服制剂：4类vitD制剂1、维生素A、D复合制剂2、单纯维生素D制剂（普通剂量和大剂量，两种）3、维生素D+钙复合制剂4、活性维生素D制剂骨化三醇（1,25-二羟维生素D）阿法骨化醇（1α-羟基维生素D）维生素AD滴剂（胶囊型）维生素A与维生素D的适宜比例为3:1每粒胶囊维生素A/D:1500/500IU、2000IU/700IU预防用药治疗用药用法：每天1粒；隔日一粒；每天2粒；每周7粒？VitAD制剂维生素D针剂规格：30万IU、60万IU用法：20万～30万IU已不推荐使用VitD注射剂阿法迪三（阿法骨化醇）1a(OH)D是一种人工合成的活性维生素D3的前体肝内25羟化酶的作用下生成1,25(OHD发挥作用活性维生素D不推荐用于维生素预防用药治疗用药，服用一个月后必须复查血、尿钙、磷用于某些特殊佝偻病或甲状旁腺功能低下活性VitD制剂如何选择维生素D制剂VitD与1,25-(OH)2D作用机制和方式不同内分泌，自分泌/旁分泌1,25-(OH)2D只能解决钙磷代谢问题不能体现维生素D更广泛的生物学作用VitD与1,25-(OH)2D关系相当于面粉和葡萄糖的关系治疗维生素D缺乏佝偻病不建议使用1,25-(OH)2D制剂推荐选择普通vitD，不选活性vitD低钙抽搐时，可选活性VItD不同维生素D剂型的作用机制罗盖全1,25(OH)2D3普通维生素D活性维生素D31,25(OH)2D31α(OH)D3活性维生素D31,25(OH)2D3活性维生素D325羟化酶1α羟化酶25羟化酶普通维生素D机体健康作用活性维生素D骨健康作用普通维生素D骨化三醇阿法骨化醇×神经系统发育迟缓免疫低下易合并感染钙磷代谢普通维生素D制剂活性维生素D制剂如何选择维生素D制剂我国人群也普遍缺乏VitA维生素A的推荐量为1500-4500IU0-1岁维生素AD剂型每粒含A1500IU、D500IU1岁以上维生素AD剂型每粒含A2000IU、D700IU维生素AD剂型所含的VitA恰好在VitA推荐量范围在常规补充维生素D同时，可以兼顾补充人体维生素A推荐选择维生素AD复合制剂维生素D中毒London1889Idaho198925(OH)D1,25(OH)2D钙磷碱性磷酸酶PTHFGF23骨骼疾病维生素D缺乏20ng/mL上升降低或正常降低上升上升正常佝偻病/骨软化维生素D不足21-29ng/mL上升或正常正常正常上升或正常上升或正常正常骨密度下降维生素D充足30ng/mL正常正常正常正常正常正常无X-连锁低磷佝偻病正常下降正常明显降低上升正常上升或正常佝偻病常染色体显性低磷佝偻病正常下降正常明显降低上升正常明显上升佝偻病肿瘤引起骨软化正常下降正常明显降低上升正常明显上升佝偻病严重维生素D缺乏佝偻病已经罕见当发现明显佝偻病时，要考虑到其他情况过去短期内多次给以大剂量维生素D治疗佝偻病预防量过大，每日摄入维生素D过多或大剂量维生素D数月内反复肌注现在骨骼代谢性疾病或内分泌疾病诊误诊为佝偻病长期大剂量摄入维生素DVitD中毒原因VitD中毒营养素摄入量过大，尤其是脂溶性物质可能对机体造成潜在损害必须关注VitD摄入过量的潜在危险或毒性过去我国曾报道较多VitD中毒病例VitD中毒病理基础是高钙血症高血钙导致一系列症状和体征早期表现：厌食、恶心、厌食、倦怠、烦躁不安、低热、呕吐、便秘，体重下降重症：惊厥、血压升高、心律不齐、烦渴、尿频、夜尿，甚至脱水、酸中毒尿常规检查：蛋白质、红细胞、管型等，严重者：慢性肾功能衰竭，死亡VitD中毒VitD毒性VitD中毒的原因：一次或多次、较大剂量口服或注射VitD曾有VitD中毒患儿，每月一次VitD注射，数月VitD数月的累积量在120万单位以上无论是1986年《婴幼儿佝偻病防治方案》还是2008年《VitD缺乏性佝偻病防治建议》都不会造成VitD过量或中毒VitD毒性婴幼儿口服维生素D，5000IU/d，持续6个月以上VitD累积剂量0.5万×180天（6月）为90万IU以上婴儿4万IU/d，1个月，可能中毒VitD累积剂量4万×30天（1月）为120万IU以上敏感体质者，4000IU/天，3月，可能中毒VitD累积剂量0.4万×90天（3月）为36万IU以上以目前我国常用VitD制剂计算500-700IU×365天:18万IU-25万IU夏秋季停服VitD毒性VitD是很安全的除非大剂量、长时间应用阳光暴露不会导致VitD中毒我国目前存在的问题:在VitD尚未补充够量的前提下家长开始担心VitD中毒严格控制大剂量维生素D应用，慎用或不用两次大剂量用药间隔至少1个月以上监测血清钙、磷，碱性磷酸酶，尿钙、PTH等使用大剂量维生素D治疗后长期口服维生素D2,000IU/d或以上者大剂量维生素D治疗无效者，应排除其他疾病监测血清25-OHD水平维生素D中毒预防维生素D中毒治疗立即停服维生素D限制钙的摄入，包括减少富含钙的食物摄入口服氢氧化铝或依地酸二钠减少肠钙的吸收口服泼尼松抑制肠内钙结合蛋白合成，降低肠钙吸收维持水电解质平衡维生素A补充VitA维持视觉维持上皮细胞结构的完整性缺乏时，可引起上皮组织改变如腺体分泌减少，皮肤干燥，角化过度及增生，脱屑等促进生长发育，维持正常免疫功能缺乏A儿童较正常儿童发育迟缓、易患贫血、传染病调节铁蛋白合成和细胞分化VitA功能VitaminAisinvolvedinimmunefunctionvisionReproductioncellularcommunicationVitaminAsupportscellgrowthanddifferentiationplayingacriticalroleinthenormalformationandmaintenanceoftheheart,lungs,kidneysandotherorgansvitA缺乏症体内vitA缺乏所致以眼和皮肤粘膜病变为主的全身性疾病多见于1～4岁小儿亚临床状态vitA缺乏仅表现为免疫功能下降而无典型的临床表现vitA缺乏经济发达国家，膳食VitA供给量也处于边缘不足状况VitA缺乏仍然是危害儿童健康的普遍问题典型VitA缺乏症，少见主要是亚临床VitA缺乏症2002年，6岁以下儿童，维生素A缺乏率11.7%