作业治疗模式与ICF理念理解及其临床应用

作业治疗模式与ICF理念理解及其临床应用2018、02、04肖湘目的理解作业（功能）活动的定义及其意义掌握作业表现模式及其与ICF之间的关系掌握临床推理的类型并能应用到病例讨论中掌握以顾客为中心的理念（COPM)作业活动（Occupation）的定义Occupation是指人们所做的用于“占据”自己的每一件事情。有目的性地把时间、精力、兴趣和注意力用于工作、休闲、家庭、文化、自我照顾和休息活动中。一种理所当然的“自然的人类现象”,是每天生活的基本构成作业活动（Occupation）的定义•与日常生活、指定的、安排的、并由个体和文化赋予价值和意义的活动和任务有关的•是人们用于安排自己去做的所有事情，包括照顾他们自己（自我照顾）、享受生活（休闲）、和对社会以及对所在社区经济的贡献（生产活动）作业活动（Occupation）的定义•基于社会的影响、自身的需要、信仰和喜好、个人不同的经历、所处的环境和随着时间的推移所养成的行为模式，个体用其独特的方式进行的，有趣的、令人得到休息的、认真的和有生产力的活动。•使得人类能生存、控制和适应环境、达到经济上的自足并且去体验社会关系和认同、同时得到个人的成长。作业活动的意义•作业活动是有意义的活动既是身体的活动同时也是精神的活动•作业活动和环境相互影响•作业活动是人与环境之间的互动的结果•与生活息息相关，体现了个体的社会状态，建立个人的社会地位，建基于兴趣、角色、家庭、环境之上作业表现模式日常生活活动•具体有进食活动、洗脸、刷牙、剃须、化妆、梳头、如厕、洗澡、更衣、基本的起居移位等•保持健康、社交、沟通、功能性的行走、社区的行走、紧急情况的反应、性的表达工作生产活动•生产活动•受薪工作(paidwork)：如全日制工作，钟点工、暑期工等；•非受薪工作(unpaidwork)：义工，参加社会活动，例如小区集会、宗教活动，婚礼、丧礼、公益活动等；家务活动（IADL）：家务活动•轻巧的家务操作：烹调、烹饪的准备、烹饪后的清洁打扫、洗涤与清洁方面的活动、整理杂事的活动、家庭财政、理财行为等家务活动粗重家务操作：扫除活动、清洁家具、洗涤、熨衣、晾晒等，照顾子女类的活动、哺乳、换尿布、照看幼儿、辅导类活动照顾老年人及病患者照顾宠物等；家务活动购物类的活动：例如购买食品、衣服、生活用品等基本需求的活动；去银行、政府机构打理有关的事项，及同子女外出进行活动等；交通方面的活动：包括往返学校或工作地点园艺等游戏、休闲活动：主动式休闲(activeleisure)：养生和体育活动、旅游、也可以有逛街、散步、钓鱼类、用茶点、下棋、打麻将等放松活动。被动式休闲(passiveleisure)：睡觉、看电视、听广播、读书、看报刊等,也可以是听音乐及看影碟或电影等活动。艺术活动(arts)：包括弹琴、拉小提琴、玩其它的音乐，画画及摄影等内容。作业表现构成•感觉-运动能力：感觉、神经肌肉、运动•认知能力：定向力、注意力、记忆力、解决问题的能力、认识力、学习能力等•社会心理能力：心理、社交、自我管理作业表现情景时间范畴：年龄、发展阶段与残疾状态（急性、永久、改善或恶化）环境范畴：文化背景、社会环境、物理环境人-环境-作业模式(P-E-OModel)作业治疗师所关注的是从生活和社会的层面去提出关于作业活动方面的问题并寻求答案用作业的透镜去看待生活和社会，去理解人们为了生存、健康、做一个有价值的公民而正在做、想去做或需要做什么？作为作业治疗师的目的是去理解“作业表现的主观体验、过程、特性和结果”，同时去理解作业活动中的：谁、做什么、为什么做、怎样做、哪里做、何时做。作业治疗师的角色达到ＡＤＬ方面的最大程度上的独立肢体肌力训练（上肢）和躯干姿势训练确定患者在手支具和日常生活活动辅助用具上需求根据患者的需求进行家务技巧和理财技巧训练认知技巧训练和职业康复家访和家居改造康复的原则•强调功能（作业）活动的重要性•不同的情景导致不同的结果•必须对重新学会的运动技巧进行泛化训练•目标与治疗相”匹配”•“如果治疗只是在残损（身体结构与功能）的层次,则不能也不应期望在参与的层次发生改变”作业治疗方法•补偿（增强能力的训练）•代偿（辅助器具的使用）•环境改造作业治疗执业技能应包括作业治疗程序使参与成为可能专业推理和行为准则包括有科学性的、符合伦理道德的和临床推理的、有技巧和专业操守的执业实践专业实践的情景用专业的标准和现代化的知识来进行临床实践作业治疗过程-六个步骤（一）评定（二）设定预期目标（三）制定治疗方案（四）治疗的实施（五）再评定（六）决定康复后去向临床推理临床推理是作业治疗师有系统地收集和分析资料的一个思维过程，是制定以顾客为中心的评估和治疗计划所必须的是体现专业知识和技巧并付诸实践的过程把病人当成一个处在家庭环境和文化氛围里的整体来看待，而不只是一个有身/心疾病的个体临床推理贯穿于整个治疗程序当中临床推理的类型叙事性推理(narrativereasoning)互动性推理(interactivereasoning)程序性推理(proceduralreasoning)应用性推理(pragmaticreasoning)条件性推理(conditional•病例讨论•邱女士，42岁，学校清洁工，离婚，与12岁的儿子和73岁的母亲同住。•4个月前上班时推手推车摔倒，左侧桡尺骨骨折，到医院就诊，复位后石膏固定5周。4个月来一直使用上肢悬吊带，在家病休。因左手活动能力欠佳，到佳满康复医院来就诊。叙事性推理请列出什么角色以及哪些作业活动对邱女士是重要的？•着重了解病人的作业活动史，反映其注重的角色和作业活动以及病人的社会历史是什么？•对病人的作业性叙事进行小结：例如，从叙事中了解，什么角色和活动过去和现在对病人来说是重要的？但有什么困难叙事性推理•清洁工、家庭支柱：打扫卫生（体力劳动）、•家庭主妇：家务•母亲：照顾儿子•女儿：照顾老人•亲戚朋友：社交互动性推理着重病人作为一个个体及其对疾病的体验病人对自身疾病的认识病人的个性以及与人交往的方式治疗师与病人接触和互动时采取什么策略互动性推理邱女士对自己疾病的认识？病人的角色，学会了变得无助伤筋动骨100天？怕痛？对本身疾病的了解程度所处的心理阶段邱女士与人交往的方式？主动？被动？治疗师与病人接触的策略？鼓励？警告？解释？耐心？激进？保守？适当？程序性推理基于病人的疾病和残疾，着重找出作业治疗方面的问题和确定治疗方案病人的诊断和治疗经过与病人有关的安全问题和治疗的禁忌用于评估和治疗的作业治疗模式和参考架构基于对病人的评估和病史的了解，列出问题所在(作业表现）及其原因（作业构成）基于所选择的参考架构和治疗方法，解释治疗的目的和计划治疗当中要注意的伦理道德和条例程序性推理列出邱女士的问题外观运动如：用躯干的旋转替代肩的内外旋；拇指外展、对指活动减少，僵硬；多用侧捏去抓握物品；耐力差（病人搓揉前臂）；左手精细活动能力减弱。列出邱女士要进行评估的内容•前臂和手的感觉、关节活动度，肌力检查；•左手精细活动功能检查；•日常生活活动能力检查；•巴氏指数等程序性推理•认知功能对疾病的认识？•感觉和知觉：左手触觉和实体辨别觉减弱？•心理；怕痛？过分依赖家人的照顾？过分投入病人的角色？列出邱女士的主要问题问题如：独立完成家务活动困难重新从事原来的工作有困难治疗目标的设定•人物＋时间+地点(环境/情景）+功能活动如：邱女士2个星期后可独自清洗夏天轻薄衣物。周坚八个星期后能独自在家里从轮椅转移到座厕姚雪嘉六个星期后能独自坐在轮椅上在洗手盆边刷牙邱女士的具体治疗计划•治疗计划：（包括具体的活动和时间，次数和器械的使用以及如何调整活动的难度，以适应病人的进度）如：•增强左手和前臂肌力的活动：前臂旋前旋后训练器训练最大活动范围无痛抗阻活动20次/组*3组/天；•增加左手拇指、腕、肘和肩关节活动度的活动：肩关节训练器、腕关节训练器最大活动范围无痛抗阻活动20次/组*3组/天；•模拟扫地、拖地、洗衣服、擦玻璃、整理床上用品等家务劳动训练，10-30分钟/次，以患者能耐受疲劳程度为度，以改善患者的手的灵活性和适应性。•工作活动训练：模拟工作中推、拉、提、举活动训练，3-30KG上肢体耐力的训练；•病人和家属的教育：对疾病的认识，康复的计划目标等。获得家属的支持等。应用性推理•邱女士所能负担得起的费用以及相应的治疗目标？•病人的积极性和配合程度？•出院后的支持网络系统？•工作单位、亲戚朋友、社区、政府机构、非政府机构所能提供的帮助？条件性推理•注重持续性的治疗计划方面的调整，在将来继续提升病人的功能•病人持续性的作业治疗目标和计划？•出院后作业治疗师所关注的进一步的治疗和其他服务？条件性推理邱女士的出院和随访计划出院后是否需要门诊康复治疗和随访，家居及社区环境改造问题职业康复的跟进，工作环境的改造社区中可利用的资源是否需要社工的介入社会支持网络、社交圈子、自助小组、自我管理街道、居委会、社区康复项目民政部门残联妇联作业治疗的目的•使个体能够达到生活中所扮演的角色，以及那些有利于角色功能的活动所要求的能力和满足感。•这些能力和满足感是可以通过个体的独立、或指导别人进行帮助而达到作业治疗的程序作业功能（自理、工作、休闲）取决于•个体的文化背景•性别•角色•意愿•环境因此，作业功能是一个非常个人的概念以顾客为中心加拿大作业表现测量表（COPM）通过访问形式，对自理、生产和休闲三方面的作业活动进行自我评估（评分）获得治疗前后评估分数的差别，来测量随着时间的推移，病人对自己作业表现方面问题自我评价的变化，以评估治疗效果•用COPM测量表进行练习谢谢！