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护理行业新标准解读-----《护理分级》港北区人民医院苏凤英知识链接：一、我国护理标准专业的组织发展：2012年卫生和计划生育委员会批准成立护理标准专业委员会（由主任委员、秘书长和委员共23人组成）。任务：负责组织制（修）订护理标准专业框架体系、相关管理、服务行为及评价的规范和标准。二、《护理分级》和《静脉治疗护理技术操作规范》于2011年由原卫生部批准立项，2013年由卫计委发布，从2014年5月1日起开始执行知识链接：三、2013年，由护理标委会提议的《压疮护理》和《疼痛评估》两项标准获批，正在起草中。四、2014年，由护理标委会提议的《护理记录书写规范》获批。123知识链接：三、标准就是衡量事物的准则标准：为了在一定范围内获得最佳秩序，经协商一致制定并有公认机构批准，共同使用的和重复使用的一种规范性文件。GB/T2000.1-2002卫生标准：是指为实施国家卫生法律法规和有关卫生政策，保护人民健康，在预防医学和临床医学研究与实施的基础上，可设计人体健康和医疗卫生服务事项制定的各类技术规定《卫生标准管理中心》卫生标准化：制定或实施卫生标准全过程的活动。标准制订的意义＆是护理专业发展的重要技术基础＆是加强护理管理的技术依托＆是出现质量纠纷时，重要的仲裁依据＆提高护理工作的标准化程度护理分级起草背景▲1982年4月7日卫生部下发卫医字第10号《医院工作制度》中明确规定护理分级由病情决定。№划分依据不够充分护理级别所涵盖的内容，不仅仅是病情程度的轻重，比如病人的自理程度，需要护士照顾的程度以及病人的资源等等内容。№“以病人为中心”的整体护理模式下，仅以病情为依据确定护理级别显得很不全面。存在的问题№收费的问题，事实上很多得到护理照顾的病人，收费并没有相一致，护理服务劳动价值体现不足。№不能很好的指导临床合理配置护理人力的依据。存在的问题护理分级起草背景▲2009年卫生部印发《综合医院分级护理指导原则（试行）》提出疾病的轻、重、缓、急和患者自理能力作为护理分级的依据。▲卫政医发［2010］108号《医院实施分级护理服务工作标准（试行）》细化分级护理标准、服务内涵和服务项目。分级护理起草目的§达到分析护理人力需求§指导护理人力配置§保证护理质量，保障患者安全趋势护理分级主要内容1范围本标准规定了医院住院患者护理分级的方法、依据和实施要求。本标准适用于各级综合医院。其他类别医疗机构可参照执行。解释：1）各级综合医院---包括一、二、三级医院2）他类别医疗机构---包括各专科医院，“老年护理学院”因部分机构收治的老人属性不是“患者”，责可视护理学院的性质或老人实际状况参照执行。2术语和定义2.1护理分级nursingclassification患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。解释：1）“和”即二者均为考虑：病情+自理能力2）“或”既在特定情况下考虑其中的某一方面如：病情危重处于抢救的“中毒性休克”患者仅病情一项可确定为特级护理;如：患者老年痴呆各项生命体征均平稳但无正常意识，瘫痪在床，仅自理能力一项可确定为一级。2.2自理能力abilityofself--care在生活中个体照料自己的行为能力。2.3日常生活活动activitiesofdailyliving,ADL人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动。解释：1）强调的是自我照护2）“生存环境”：▲疾病对患者日常自理能力的限制：如大手术72小时内的患者在进食、穿衣、洗漱等多方面的受限如无他人照顾则难以维持生存▲“医院”为住院患者特定环境：如：“失明”患者待甲状腺手术，长期以来在家中熟悉的环境中能自理的日常生活活动现因环境的改变在如厕、走楼梯、洗澡等日常生活活动中受限，在无人协助下适应生存环境有一定困难。2.4Barthel指数Barthelindex,Bl对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0—100.3护理分级3.1护理级别依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。3.2分级方法3.2.1患者入院后根据患者病情严重程度确定病情等级。3.2.2根据患者Barthel指数总分确定自理能力的等级（表1）。3.2.3依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。3.2.4临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。护理分级——2009版与2013版对比护理分级----颁布时间：卫生部于2009年颁布了《综合医院分级护理指导原则(试行)》,自2009年7月1日起实施。由卫计委2013年11月14日发布，自2014年5月1日起实施。2009版2013版护理分级----定义2009版2013版患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。患者在住院期间，医护人员根据患者病情和/或自理能力进行评定，而确定的护理级别。分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。自理能力：在生活中个体照料自己的行为能力。护理分级----分级方法2009版2013版确定患者的，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整护理级别。1.患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。2.根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级。3.根据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。4.临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者的护理分级明确自理能力等级的分级方法对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0~100。护理分级——分级依据（特级护理）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2.重症监护患者；3.各种复杂或者大手术后的患者；4.严重创伤或大面积烧伤的患者；5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2009版符合以下情况之一，可确定为特级护理：1.维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；2.病情危重、随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者3.各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者2013版删除四条护理分级——分级依据（一级护理）符合以下情况之一，可确定为一级护理：1.病情趋向稳定的重症患者；2.病情不稳定或随时可能发生变化的患者；3.手术后或者治疗时期需要严格卧床的病人；4.自理能力重度依赖的患者2013版具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：1.病情趋向稳定的重症患者；2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。2009版明确指出自理能力重度依赖护理分级——分级依据（二级护理）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:1.病情稳定，仍需卧床的患者；2.生活部分自理的患者。2009版符合以下情况之一，可确定为二级护理：1.病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；2.病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；3.病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。2013版明确指出自理能力中度、轻度依赖护理分级——分级依据（三级护理）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：1.生活完全自理且病情稳定的患者；2.生活完全自理且处于康复期的患者。2009版病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理2013版明确指出自理能力轻度、无需依赖护理分级——实施要求护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。2009版1.临床护士应根据患者的护理分级和医师制订的诊疗计划，为患者提供护理服务。2.应根据患者护理分级安排具备相应能力护士。2013版日常生活能力评定工具◎功能独立性评测（FIM)◎改良Barthel指数评定量表(MBL)◎Barthel指数评定量表(BL)◎工具性日常生活活动量表（IADL)◎日常生活活动量表（ADL)Barthel(BI)评定量表（附：自修评定表1、表2和表3）序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1进食1050—2洗澡50——3修饰50——4穿衣1050—5控制大便1050—6控制小便1050—7如厕1050—8床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050—Barthel指数总分：注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上“√”返回自理能力等级等级划分标准需要照顾程度重度依赖、总分≤40分全部需要他人照顾中度依赖总分41-60分大部分需他人照顾轻度依赖总分61-99分少部分需他人照顾无需依赖总分100分无需他人照顾自理能力等级Barthel指数评估计方法直接观察或访谈···谁来确定患者护理级别？···医生按病情决定：76%护士决定：4%医生和护士共同决定：20%如何理解标准内容一条主线：以病人为中心二个立足点：现有政策规定行业可执行的能力三个注意点：＊医护合作＊结合实际不等于降低标准＊高于标准，应遵循循证和科学的原则《医疗机构管理条例》、《护士条例》