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第九章急性中毒护理一系综合教研室——周贝柠目的和要求了解：毒物的体内过程、中毒机制。熟悉：1.中毒病人的病情评估、救治原则、护理要点。2.镇静催眠药中毒临床表现、救治与护理。3.强酸、强碱中毒的病情评估、急救措施、护理要点。掌握：1.电动洗胃机洗胃的操作步骤及注意事项。2.有机磷农药中毒的临床表现、病情判断、急救原则、救治与护理。3.急性CO中毒的病情评估、救治与护理。第一节概述引起中毒的化学物质称为毒物（poison）根据来源和用途不同可将毒物分为：工业性毒物药物农药有毒动植物定义：中毒（poisoning）是指有毒化学物质进入人体后，达到中毒量而产生全身性损害中毒有急性和慢性两大类急性中毒短时间内吸收大量毒物所致，起病急骤，症状严重，病情变化迅速，不及时治疗常危及生命慢性中毒长时间吸收小量毒物的结果，起病缓慢，病程较长，缺乏特异性诊断指标，不属于急诊范畴急性中毒病因职业性中毒有毒原料、辅料、中间产物、成品保管、使用、运输生活性中毒误食、意外接触有毒物质用药过量、自杀或谋害乌克兰总统尤先科二恶英中毒二恶英(DIOXIN)是一组可能导致癌症和死亡的毒素。水溶性，口服后，会造成氯痤疮的病症毁坏皮肤。毒物的体内过程毒物进入人体的途径呼吸道：烟、雾、蒸气、气体消化道：各种毒物经口食入皮肤粘膜：脂溶性毒物、腐蚀性毒物、皮肤有损伤等严重食物中毒2002.9.14，南京江宁汤山200人严重食物中毒毒物的体内过程毒物的代谢主要在肝脏通过氧化、还原、水解、结合毒性降低少数在代谢后毒性反而增加（对硫磷氧化成对氧磷）毒物的排泄大多数毒物由肾排出一部分经呼吸道排出经粪便从消化道排出经皮肤排出中毒机理1.局部的刺激腐蚀作用2.缺氧3.麻醉作用4.抑制酶的活性5.干扰细胞膜或细胞器的生理功能6.受体的竞争结合询问中毒病史询问毒物接触史：毒物种类如何中毒中毒时间和中毒量发病原因呕吐物性状，特殊气味生活情况、精神状况发病地点发病经过病人职业既往病史和服药情况家中药品有无缺少询问中毒病史怀疑一氧化碳中毒：了解病人卧室有无炉火及烟筒？同室人情况怀疑职业性中毒：询问职业、工种、工龄，接触毒物的种类和时间、环境条件、防护措施及是否发生过中毒事故对无明确接触史的患者，出现不明原因的抽搐、昏迷、休克、呼吸困难等，都应想到中毒的可能怀疑服药过量询问既往有何疾病吃什么药及药量等怀疑食物中毒询问进食的种类、来源和同餐人员发病情况怀疑服毒自杀询问发病前精神状态，自杀现场有无空药瓶、药袋或剩余药物及标签等注意临床表现皮肤粘膜症状烧灼伤皮肤颜色的改变变黑、紫绀、变红大汗、潮湿眼部症状瞳孔改变瞳孔缩小瞳孔散大失明眼部器官损害神经系统及精神症状昏迷谵妄惊厥肌纤维震颤瘫痪精神失常等临床表现呼吸系统症状异常呼吸气味呼吸频率改变呼吸增快呼吸减慢呼吸道刺激症状循环系统症状心律失常心脏骤停休克泌尿系统症状肾小管坏死肾缺血急性肾功能不全临床表现血液系统症状贫血白细胞减少出血消化系统症状急性胃肠炎症状肝大口腔炎呕吐物颜色、气味临床表现实验室检查常规检查血尿便常规血生化凝血血气毒物分析定性定量中毒病人病情判断神志状态（清醒、矇眬、嗜睡、昏迷）生命体征、皮肤颜色毒物的品种、剂量有无严重并发症：病情危重的信号（深度昏迷、严重心律失常、高血压、休克、呼吸衰竭等）急性中毒诊断中毒病人注意检查瞳孔大小，对光反应有无呼吸困难，呼气有无特殊气味有无心律失常，血压高低呕吐物及排泄物的颜色、气味，有无腹痛有无肌肉颤动及痉挛1234有生命危险病情严重程度评估严重且情况不稳定有症状但尚稳定症状较轻无症状中毒时期评估中毒前期中毒期恢复期同种毒物中毒患者，入院时可能处于中毒不同时期急性中毒救治原则立即终止毒物接触清除体内尚未吸收的毒物催吐、洗胃、导泻、灌肠促进已吸收毒物的排出利尿、供氧、血液净化血液透析、血液灌流、血浆置换特殊解毒药的应用对症治疗急性中毒救治原则立即终止毒物接触迅速脱离有毒环境吸入中毒接触中毒维持基本生命保持呼吸道通畅吸氧必要时行CPR急性中毒救治原则清除体内尚未吸收的毒物吸入性中毒：呼吸新鲜空气保持呼吸道通畅吸氧、建立静脉通道接触性中毒：去除污染衣物清洗体表食入性中毒：催吐、洗胃、导泻、灌肠急性中毒救治原则催吐：是尽早排出胃内毒物的最好方法适应症：口服中毒、神志清醒、没有催吐禁忌症禁忌症：昏迷、食道胃底静脉曲张、老年体弱、高血压、冠心病、休克方法：机械催吐、药物催吐体位：左侧卧位、幼儿俯卧位注意：空腹者应饮水500ml、防误吸、掌握禁忌症急性中毒救治原则洗胃适应症：除腐蚀性毒物中毒外所有的服毒病人一般在服毒后6小时内洗胃效果最好禁忌症：腐蚀性毒物中毒正在抽搐、大量呕血者原有食道静脉曲张上消化道大出血洗胃液的选择：洗胃液选择及注意事项洗胃液常见毒物注意事项作用牛奶、蛋清、植物油腐蚀性毒物保护剂液体石蜡汽油、煤油、甲醇等口服液体石蜡后再用清水洗胃溶剂10%活性炭悬液河豚、生物碱吸附剂1︰5000高锰酸钾镇静催眠药、有机磷农药对硫磷中毒禁用解毒剂2%碳酸氢钠有机磷农药、苯、汞等敌百虫中毒禁用解毒剂10%氢氧化镁悬液硝酸、盐酸、硫酸等中和剂3%~5%醋酸、食醋氢氧化钠、氢氧化钾等中和剂清水、生理盐水砷、硝酸银及不明原因的中毒儿童宜用生理盐水沉淀剂急性中毒救治原则导泻：洗胃后，拔管前胃管内注入50%硫酸镁40-80ml严重脱水、口服腐蚀性毒物禁止导泻灌肠：口服中毒（腐蚀性毒物中毒除外）6小时以上，导泻无效可用温盐水、清水、1%肥皂水合理使用吸附剂：活性炭20-30g加入200ml温水中，洗胃后胃管内注入急性中毒救治原则促进已吸收毒物的排出利尿：补液、使用利尿剂、碱化尿液供氧:CO中毒血液净化：血液透析、血液灌流、血浆置换急性中毒救治原则特效解毒剂的应用重金属中毒：铅中毒—依地酸钙钠高铁血红蛋白症：亚硝酸盐中毒—美篮有机磷农药中毒：阿托品、氯解磷定中枢神经抑制剂：麻醉药--纳洛酮对症治疗急性中毒治疗中毒性脑水肿中毒性肾功衰中毒性肺水肿急性中毒性肝炎对症治疗帮助危重病人度过险关脱水药物、降温和冬眠疗法，肾上腺皮质激素、高压氧、保护脑细胞药物等•由急性溶血致肾衰者，静滴低分子右旋糖酐，用碳酸氢钠碱化尿液。•必要时透析治法增加肺泡气体交换，纠正缺氧。激素、气管解痉药、抗感染、利尿剂等急性中毒性肝炎：卧床休息，供足热量，积极解毒和保肝治疗中毒病人的护理病情观察：生命体征、出入量保持呼吸道通畅心电监护维持水及电解质平衡洗胃：手动或电动洗胃切开洗胃洗胃：操作步骤①用物准备②查对③准备机器④病人体位⑤安置胃管⑥洗胃⑦整理用物⑧记录⑨清理洗胃机中毒病人的护理洗胃的注意事项：⑴方法的选择⑵胃管的选择⑶胃管的插入长度及判断胃管是否在胃内⑷洗胃液的温度⑸洗胃液的进出平衡⑹严密观察病情⑺电动洗胃机洗胃应注意：防触电、防高压力、防空洗及空吸、饱餐后服毒者先催吐、老年人洗胃应谨慎⑻洗胃完毕胃管保留一定时间中毒病人的护理一般护理：休息及饮食口腔护理对症护理心理护理健康教育：加强防毒宣传不吃有毒或变质食品加强毒物管理第二节常见急性中毒的救护有机磷杀虫药中毒有机磷杀虫药性质不溶或微溶于水，有蒜味遇碱性物质可迅速被分解、破坏，毒性减低或消失敌百虫例外，其在碱性溶液中能变成毒性更强的敌敌畏中毒途径皮肤、粘膜、呼吸道、消化道毒物的吸收和代谢呼吸道胃肠道皮肤粘膜有机磷杀虫药人体肾脏消化道皮肤汗腺唾液乳汁肝脏：浓度最高，氧化后毒性增强，分解产物毒性降低。毒性增加的如对硫磷氧化为对氧磷中毒机制有机磷农药-胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶胆碱能神乙酰乙酸经兴奋↑胆碱胆碱毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状病情评估病史接触史、中毒时间、途径、有无特殊气味临床表现皮肤：2-6小时出现多汗、流延、烦躁不安呼吸道：5-10分钟出现视物模糊、呼吸困难消化道：2小时内出现恶心、呕吐、腹痛有机磷杀虫药中毒临床表现1.急性中毒表现2.迟发性多发性神经病3.中间型综合征4.中毒后反跳有机磷杀虫药中毒临床表现毒蕈碱样症状（M样症状）副交感神经兴奋所致平滑肌痉挛腺体分泌增加烟碱样表现（N样症状）先兴奋，后抑制全身横纹肌纤维颤动，肌肉强直性痉挛，直至肌力减退和瘫痪中枢神经系统表现头晕、头痛，严重者有抽搐和昏迷有机磷杀虫药中毒临床表现中毒后“反跳”症状好转1周后突然急剧恶化，乐果和马拉硫磷口服中毒易发生“反跳”现象迟发性多发性神经病中毒症状消失后2～3周，感觉、运动型多发性神经病变表现中间型综合征约在急性中毒后1～4天突然发生死亡血胆碱酯酶活力能确定临床诊断和协助判断病情轻重正常人血胆碱酯酶活力为100％，降为正常值70%以下即有意义轻度中毒：血胆碱酯酶活力降为70％～50％中度中毒：血胆碱酯酶活力降为50％～30％重度中毒：血胆碱酯酶活力降为30％以下诊断要点接触过毒物或有吞服情况嗅到有机磷酸酯的特殊蒜臭气味，对诊断有帮助根据其中毒的程度，临床表现可分为轻、中、重度血胆碱酯酶活力下降病情判断轻度中毒：头昏、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视物模糊、瞳孔缩小，血胆碱酯酶活性70～50%中度中毒：上述症状加重，有肌束颤动、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、流延、意识清楚或模糊，血胆碱酯酶活性50～30%重度中毒：除上述症状外，还有昏迷、呼吸麻痹、大小便失禁，血胆碱酯酶活性30%以下有机磷杀虫药的急救原则迅速清除毒物解毒剂的应用早期、足量、联合、重复用药胆碱酯酶复活剂•氯磷定•碘解磷定•双复磷抗胆碱药•阿托品对症治疗胆碱酯酶复活剂应与阿托品两药合用以增加疗效，减少副作用清除毒物接触中毒：立即脱离中毒现场，脱去污染衣服。清水冲洗全身污染部位口服中毒：洗胃：用清水、生理盐水反复洗胃，直至洗出液无农药气味为止。导泻:硫酸镁洗胃液的选择清水1:5000高锰酸钾溶液（乐果、对硫磷禁用）2%碳酸氢钠溶液（敌百虫禁用）特效解毒药阿托品:抗胆碱药，对抗M样作用,缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制胆碱酯酶复活剂:恢复胆碱酯酶活性（解磷定、氯解磷定）用药原则：尽早、足量、联合、重复用药。解毒剂的应用阿托品：治疗应达到阿托品化轻者：阿托品1～2mg，皮下或肌内注射，每隔1～2h重复用药中度：阿托品2～5mg，静注，每15～20min重复一次重度者：阿托品5～10mg，每10～15min重复一次达到阿托品化后，可酌情减量和延长用药时间解毒剂的应用阿托品化：瞳孔较前散大颜面潮红皮肤干燥，口干肺部湿罗音显著减少或消失心率加快（100~120次/min）阿托品中毒：瞳孔散大、意识模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷、尿潴留长托宁--抗胆碱药使用安全、长效、疗效确切轻度、中度和重度中毒，首次使用剂量分别为1.0～2.0mg、2.0～4.0mg和4.0～6.0mg，根据症状可重复半量用量充足的标准：口干、皮肤干燥、呼吸道分泌物减少与传统的“阿托品化”有区别解毒剂的应用胆碱酯酶复能剂：解磷定、氯磷定常用能恢复胆碱酯酶的活力，解除肌束颤动和抽搐常用量：解磷定0.5～1g，加入葡萄糖液500ml中静脉滴，中度以上中毒者，首剂还可静脉注射0.5g胆碱酯酶复能剂应早期、足量应用，与阿托品联合应用效果较好解毒剂的应用解磷注射液：为含有抗胆碱剂和复能剂的复方注射液由阿托品、苯那辛、氯解磷定组成起效快、作用时间长可肌注，每支2毫升对症治疗肺水肿用阿托品治疗休克用升压药脑水肿应用脱水剂和糖皮质激素心律失常用抗心律失常药危重患者可输血以补充胆碱酯酶心跳停止时行心肺复苏护理要点病情观察生命体征观察神志、瞳孔的观察应用阿托品的观察与护理阿托品化阿托品中毒神经系统意识清醒或模糊谵妄、幻觉、双手抓空、昏迷皮肤颜面潮红、干燥紫红、干燥瞳孔由小扩大不再小极度扩大体温正常或轻度升高高热心率增快≤120，脉搏快而有力心动过速、甚至室颤应用阿托品的观察与护理注意：阿托品足量不不等于过量。更不要误认为阿托品用量越大疗效越