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第十五章镇痛药【学习目标】•掌握：吗啡的药理作用、临床应用、不良反应及其防治。•熟悉：哌替啶的药理作用、临床应用及不良反应。•了解：其他镇痛药的作用特点。镇痛药：是一类作用于中枢神经系统，在不影响意识和其他感觉的情况下，能选择性的消除或缓解疼痛的药物。特点：•作用强，消除患者的紧张、焦虑、恐惧•欣快感，依赖性、成瘾性，属麻醉药品•仅限于急性锐痛的短期使用或晚期癌症的疼痛镇痛药分类1.阿片生物碱镇痛药2.人工合成镇痛药3.其他类镇痛药•阿片，俗称鸦片，是罂粟科植物罂粟未成熟蒴果浆汁干燥物，含有20多种生物碱。分类•菲类：吗啡、可待因，镇痛、镇咳•异喹啉类：罂粟碱，松弛平滑肌第一节┃阿片生物碱类•阿片在十六世纪已被广泛应用于镇痛、止泻、止咳等。由于疗效显著，有“天赐良药”的美名。•1803年首先从阿片中提取得到阿片生物碱吗啡纯品。吗啡【体内过程】1.口服有明显首过效应，常注射给药；2.仅有少量透过血脑屏障进入中枢发挥作用，并可通过胎盘进入胎儿体内；3.主要在肝内与葡萄糖醛酸结合失效；4.大部分经肾排泄，少量经乳腺排泄。吗啡【药理作用】•中枢神经系统•心血管系统•平滑肌•免疫系统1．中枢神经系统(1)镇痛、镇静①作用强大，对持续性钝痛的效力强于间断性锐痛及内脏绞痛②对其他感觉（触、听、视）、运动、意识无影响③镇静，消除焦虑、紧张、恐惧④欣快感，造成药物滥用或成瘾(2)抑制呼吸剂量过大可致呼吸衰竭，死亡的主要原因。(3)其他a)镇咳作用：作用强，但有依赖性，可待因代之b)改变体温调定点：使体温略有降低c)缩瞳：针尖样瞳孔，为吗啡中毒特征d)催吐：恶心、呕吐1．中枢神经系统A.直立性低血压使中枢交感张力降低，外周血管扩张促进组胺释放，使血管扩张B.抑制呼吸引起CO2潴留，继发性扩张脑血管，导致颅内压升高2.心血管系统a)便秘：胃肠道平滑肌蠕动减慢，抑制消化液分泌及排便反射b)胆绞痛：胆道平滑肌和奥狄括约肌收缩，胆囊内压升高，引起上腹部不适c)尿潴留：提高膀胱括约肌张力d)哮喘：大剂量收缩支气管平滑肌e)产程：对抗缩宫素兴奋子宫的作用3.平滑肌：兴奋a)抑制淋巴细胞增殖，减少细胞因子的分泌，减弱自然杀伤细胞的细胞毒作用；b)抑制HIV诱导的免疫反应，可能是吗啡吸食者易感染HIV病毒的主要原因。3.免疫系统：抑制【临床应用】1.镇痛：a)依赖性，除癌症剧痛，仅用于其他镇痛药无效的锐痛，如严重创伤、烧伤，钝痛不宜应用b)心绞痛、心肌梗死：扩张血管，减轻心脏负担；镇静，消除恐惧、不安c)内脏绞痛：与阿托品合用【临床应用】2.心源性哮喘（急性左心衰竭突发肺水肿而致的呼吸困难）：静脉注射机制：a.抑制呼吸，降低呼吸中枢对CO2敏感性，缓解急促浅表呼吸b.扩张血管，减轻心脏前、后负荷，有利于肺水肿的消除c.镇静，消除患者紧张不安情绪，减少耗氧量【临床应用】3.止泻：用于非细菌性、消耗性腹泻，选用阿片酊或复方樟脑酊。2.耐受性和依赖性：连续应用3-5天即可产生耐受性，一周以上可致依赖性，一旦停药即出现戒断症状：烦躁不安、失眠、出汗、流泪。【不良反应】1.副反应：常见的有眩晕、恶心、呕吐、便秘、排尿困难、呼吸抑制、胆绞痛、直立性低血压；、颅内压增高【不良反应】3.急性中毒：大剂量时昏迷、呼吸抑制、针尖样瞳孔三大特征，并伴有体温下降、发绀、血压降低甚至休克。呼吸麻痹是中毒致死的主要原因。措施：可注射阿片受体阻断药纳洛酮、人工呼吸、给氧抢救。【禁忌症】a)分娩止痛及哺乳妇女b)支气管哮喘及肺心病患者（因收缩支气管及抑制呼吸）c)颅脑损伤所致颅内压增高d)肝功能严重减退患者e)不明原因的疼痛可待因（甲基吗啡）【特点】1.镇痛作用为吗啡的1/10；2.镇咳作用是吗啡的1/4；3.镇静、抑制呼吸作用比吗啡弱；4.成瘾性比吗啡小。5.用于中等疼痛和剧烈镇干咳6.与解热镇痛药合用有协同作用，如氨酚待因片第二节┃人工合成镇痛药哌替啶（度冷丁）【药理作用】1、中枢神经系统：a.镇痛、镇静作用时间比吗啡短，镇痛作用比吗啡弱；b.抑制呼吸、恶心、呕吐；c.无镇咳、缩瞳作用；d.药物依赖性轻。哌替啶（度冷丁）【药理作用】2、心血管系统直立性低血压、颅内压升高3、内脏平滑肌a.作用弱b.对胃肠平滑肌作用时间短，不引起便秘，无止泻作用c.不影响缩宫素对子宫的兴奋作用，不延长产程【临床应用】1.剧痛：如术后、创伤、烧伤、晚期癌痛等；与阿托品合用，新生儿对哌替啶抑制呼吸作用非常敏感，故临产前2-4小时内不宜使用2.心源性哮喘：代替吗啡3.麻醉前给药：可消除患者手术前紧张、恐惧情绪，减少麻醉药用量。4.人工冬眠：与氯丙嗪、异丙嗪合用于人工冬眠疗法。【不良反应】1、副反应：眩晕、恶心、呕吐、口干、心悸、直立性低血压甚至发生晕厥2、耐受性和依赖性：3、急性中毒：昏迷、呼吸抑制、瞳孔散大、肌肉痉挛、反射亢进甚至惊厥；纳洛酮解除呼吸抑制，但不能消除中枢兴奋症状，配合使用抗惊厥药。【药理作用】对阿片受体有竞争性拮抗作用，能快速对抗阿片类药物过量中毒。【临床应用】主要用于吗啡类及酒精类急性中毒，解除呼吸抑制及中枢抑制症状，也用于吸毒成瘾患者的诊断。阿片受体拮抗药纳洛酮