第17章 外科急腹症病人的护理

1第十七章学习目标1、掌握急腹症腹痛的特点，外科急腹症病人的护理措施。2、熟悉外科急腹症的常见病因、常见护理诊断/问题。3、学会急腹症病人的护理评估、腹腔穿刺病人的护理。2导入情景李女士患胃病6年，今天晚餐后2小时突发上腹部剧痛，逐渐波及全腹，伴恶性呕吐5次，呕出胃内容物，急诊收入院。体查：T36.9CP：106次/分R：20次/分BP:100/65mmHg，全腹肌紧张，压痛及反跳痛，右上腹尤为明显。肝浊音界消失，肠鸣音消失X站立位腹部透视：隔下有游离气体。医嘱：腹腔穿刺，立即。34外科急腹症是指以急性腹痛为主要表现，需要早期诊断和紧急处理的腹部外科疾病。其临床特点是起病急、病情重、发展迅速，病情多变，因诊断、治疗困难而给病人带来严重危害甚至死亡。5一、外科急腹症的常见病因1.腹腔内脏器急性炎症如急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎等。2.胃肠急性穿孔如胃、十二指肠溃疡穿孔、小肠穿孔。63.空腔脏器梗阻或扩张如胆结石、胆道蛔虫症、肠梗阻、泌尿道结石等。4.腹腔脏器破裂或扭转5.腹腔内血管病变如肠系膜动脉栓塞、脾栓塞等。如急性肝破裂、脾破裂、肠扭转等。7【护理评估】（一）健康史（询问既往疾病史）1、了解发病前饮食情况。2、询问既往疾病史。3、了解月经史。（二）身体状况1、腹痛的部位及范围腹痛开始的部位或最显著的部位一般就是病变器官的部位，且范围越大提示病情越重。，如急性阑尾炎的转移性右下腹痛。892.腹痛性质：开始是持续性剧痛，然后波及全腹者多为实质脏器破裂或空腔脏器穿孔。如胃、十二指肠溃疡穿孔的右上腹痛并很快蔓延至全腹。103、腹痛的性质，持续性剧痛常是腹腔各种炎症、缺血、出血性病变的持续性刺激所致；溃疡病穿孔可引起化学性腹膜炎而呈刀割样锐痛；当空腔脏器梗阻合并绞窄、感染时，其腹痛特征常是持续性疼痛，阵发性加剧。113腹痛的性质阵发性绞痛是因平滑肌痉挛所致，见于空腔脏器梗阻如机械性肠梗阻、胆石症、输尿管结石等；但麻痹性肠梗阻以持续性胀痛为特征，胆道蛔虫病常表现间歇性剑突下“钻顶样”剧痛。124、.腹痛的程度：不同疾病各有差异，其他部位也发生疼痛即牵涉痛。如胆囊炎、胆石症常表现有右肩或右肩胛下角处疼痛。急性胰腺炎可伴左肩痛或左右肋缘至背部疼痛。肾、输尿管结石向下腹、腹股沟区或会阴部的放射痛等。13如炎症性刺激其腹痛较轻；梗阻性疾病的绞痛剧烈，辗转不安；绞窄性疾病和消化道穿孔、急性胰腺炎引起的化学性腹膜炎的腹痛剧烈甚至休克，不很明显。4、腹痛的程度144、腹痛的程度多数疾病的腹痛与病情呈正相关，但在阑尾炎坏死穿孔或腹膜炎导致休克等特殊情况下，腹痛似有减轻，却是病情恶化的征兆。不同的病人对腹痛的敏感性及耐受性也有差异，如老人和小儿有时病变发展严重，但腹痛表现不很明显。15五、腹痛的伴随症状1.呕吐2.腹胀3.大便4.其他16五、腹痛的伴随症状1、呕吐、腹痛初起常因内脏神经末梢受刺激而有较轻的反射性呕吐；机械性肠梗阻因肠腔积液与痉挛，呕吐可频繁而剧烈；腹膜炎致肠麻痹，其呕吐一般呈溢出性，幽门梗阻时呕吐物无胆汁；高位肠梗阻可吐出多量胆汁；粪臭样呕吐物提示低位肠梗阻；血性或咖啡色呕吐物常提示发生了肠绞窄等情况。17五、腹痛的伴随症状2、腹胀：逐渐加重，应考虑低位性肠梗阻，或腹膜炎病情恶化而发生了麻痹性肠梗阻。18五、腹痛的伴随症状3、排便改变：肛门、停止排便排气，是肠梗阻典型症状之一；腹腔脏器炎症疾病伴有大便次数增多或里急后重感，考虑盆腔脓肿形成；果酱样血便或粘液血便是肠套叠等肠管绞窄的特征。19五、腹痛的伴随症状4、发热：腹痛后发热，表示有继发感染。5、黄疸：可能系肝胆疾患或继发肝胆病变。6、血尿：应考虑泌尿系损伤、结石等疾病。206、腹部体征（1）注意观察腹部形态及腹式呼吸运动，是否出现胃肠型、或蠕动波，有无局限性隆起或腹股沟肿块等。（2）压痛最明显的部位通常是病变所在位置。如有腹膜刺激征，应了解其部位、范围及程度，弥漫性腹膜炎压痛和肌紧张显著处也常为原发病灶处。21（3)移动性浊音表明腹腔内有积液或积血。（4）.肠鸣音亢进、气过水声、金属音是机械性肠梗阻的特征；腹膜炎、麻痹性肠梗阻低钾血症时肠鸣音减弱或消失6、腹部体征227、直肠指检是判断急腹症病因及病情变化的简易而有效的方法。如急性阑尾炎时直肠右侧触痛；有直肠膀胱陷凹（或直肠子宫陷凹）脓肿时直肠前壁饱满、触痛、有波动感；指套染有血性粘液应考虑肠管绞窄等。23（三）各科急腹症的鉴别1、内科急腹症特点肺炎、胸膜炎、心肌梗死等可致上腹牵涉痛；急性胃肠炎、铅中毒、糖尿病酮症、尿毒症、腹型癫痫、腹型过敏性紫癜等可致痉挛性腹痛。特点是：①常伴有发热、咳嗽、胸闷、胸痛、气促、心悸、心律失常、呕吐、腹泻等症状。但一般先发热或先呕吐，后才腹痛，或呕吐腹痛同时发生；②腹痛或压痛部位不固定，程度均较轻。无明显腹肌紧张；③查体或化验、X线、心电图等检查可明确疾病诊断。242、妇科急腹症特点①以腹部或盆腔内疼痛为主；②常伴有白带增多、阴道流血，或有停经史、月经不规则，或与月经周期有关。如育龄妇女月经周期前半期可发生卵巢滤泡破裂出血，后半期可发生黄体破裂出血；月经周期后延且本次血量少时，可能有异位妊娠破裂出血。急性盆腔炎有发热、白带多。卵巢囊肿蒂扭转有腹部肿块史，突发剧痛。③妇科检查可明确疾病诊断。253、外科急腹症特点①一般先有腹痛，后出现发热等伴随症状；②腹痛或压痛部位较固定，程度重；③常可出现腹膜刺激征，甚至休克；④可伴有腹部肿块或其他外科特征性体征及辅助检查表现。常见外科急腹症的临床特点如下：1.胃十二指肠急性穿孔：①有溃疡病史；②突然发生的上腹部持续性刀割样剧痛。很快扩散至全腹。③明显的腹膜刺激征，全腹压痛、反跳痛。肌紧张呈板状。肝浊音界缩小或消失。④立位X线检查见膈下游离气体26常见外科急腹症的临床特点如下：（2）急性胆囊炎：①常在进油腻食物后发生。②右上腹绞痛，向右肩部放射；③右上腹部有压痛、肌紧张Murphy症阳性。④B超检查显示胆囊肿大，壁增厚，常见胆囊结石。27常见外科急腹症的临床特点如下（3）急性胆管炎；典型症状为charcot（夏科三联征）腹痛、寒战、高热、黄疸感染加重引起急性梗阻性化脓性胆管炎时除charcot（夏科三联征）外，还有休克神经系统症状。（reynolds雷诺）五联症。B超可见胆管扩张多数伴有胆管结石。28常见外科急腹症的临床特点如下（4）急性胰腺炎①常在暴饮暴食或饮酒后发生或胆道疾病史；②突然发生上腹部持续性激烈疼痛，常向左肩及左腰背部放射。③血尿淀粉酶增高；④B超和CT检查见胰腺肿大，胰周积液等表现，出现坏死性胰腺炎可伴有休克症状，腹腔穿刺可抽出血性液体。29常见外科急腹症的临床特点如下5、急性肠梗阻：①腹痛，突然发生腹部绞痛呈阵发性发作，如腹痛加剧呈持续性，可能发生肠绞窄或穿孔。②呕吐，腹痛时常伴有恶性呕吐；③腹胀，低位肠梗阻腹胀明显，绞窄性肠梗阻腹胀多为不对称，麻痹性肠梗阻则表现为均匀性全腹；④停止排便排气；⑤机械性肠梗阻者肠鸣音亢进，有气过水声或金属音，麻痹性肠梗阻者肠鸣音减弱或消失。⑥X线检查见肠管内多个气液平面等。30常见外科急腹症的临床特点如下（6）急性阑尾炎：典型表现为转移性右下腹部和右下腹固定压痛。（7）腹内脏器破裂出血：①有腹部外伤史；②受伤部位突发持续性剧痛，出血量大者可出现休克；③腹腔穿刺可抽出不凝固血。（8）肾或输尿管结石；上腹部和腰部钝痛和绞痛，可沿输尿管行径向下腹部和会阴部放射，可伴有呕吐和血尿。31（四）心里社会状况32（五）辅助检查1、实验室2、影像学X线、B超、CT、MRI、血管造影。3、腹腔穿刺。33（六）处理原则1、非手术治疗①严密观察生命体征，和腹部体征的变化；②禁食，胃肠减压，纠正水电解质失衡；③解痉应用抗生素；④动态监测各项辅助检查结果；34（六）处理原则2、手术治疗①对诊断明确病情严重病人应立即手术；②对诊断不明，但腹痛和腹膜炎体征加急，全身中毒症状严重者，应在非手术治疗的同时积极做好术前准备，及早手术治疗。35【常见护理诊断/问题】361、急性疼痛：与腹腔炎症、出血、穿孔、梗组或绞窄等因素有关。2、恐惧：与突然发病、剧烈疼痛、紧急手术、担心预后等因素有关3、体温过高：与腹腔器官炎症感染有关4、有体液不足与限制摄入（禁饮食）丢失过多、腹腔渗出液、呕吐、肠腔积液、胃肠减压等有关5、潜在并发症：休克、腹腔脓肿。【护理措施】1、一般护理(1)体位一般情况良好，血压稳定无休克，宜取半卧位。（2）一般病人入院后都暂禁食。（3）其它做好物理降、口腔护理生活护理。373838【护理措施】223页2、严密观察病情变化：记录24小时出入量。（1）半卧位(2)、禁饮食生命体征及神志变化；腹部症状与体征变化；动态实验室检查结果及特殊检查结果；记录液体24小时出入量；有无腹腔脓肿形成。2、严密观察病情变化病情观察或非手术治疗期间：如发现以下情况及时报告医生考虑手术治疗①全身情况不良发生休克；②腹膜刺激征明显；③明显内出现表现；④经非手术治疗短期内（6-8小时）病情未见改善或超于恶化者。39403、治疗配合(1)胃肠减压：急性肠梗阻和胃肠道穿孔或破裂者须行胃肠减压。(2)输液或输血：防治休克，维持体液平衡，纠正营养失调。(3)抗感染：遵医嘱使用抗生素。(4）疼痛护理：安慰病人，半坐卧位腹肌放松，有利减轻疼痛。3、治疗配合（5）手术病人的护理：①术前准备急腹症患者在没有明确诊断之前，应严格执行四禁：即禁用吗啡类止痛剂，以免掩盖病情；禁饮食、禁服泻药及禁止灌肠，以、免增加消化道负担、或造成炎症扩散。414、心里护理425、健康指导43442020/3/2744急性梗阻性化脓性胆管炎有Reynolds五联征：Charcot三联+神志改变+休克剑突下或右上腹部可有不同程度压痛或腹膜刺激征。（1）胃、十二指肠穿剧烈刀割样持续痛，以上腹为主，严重者呈休克状态全腹压痛、反跳痛，板样腹，肝浊音界消失肠梗阻阵发性腹痛，伴恶心呕吐、腹胀和肛门停止排便排气腹部膨隆，肠鸣音改变，全腹压痛，有时摸到肿块泌尿系结石阵发性绞痛于腹直肌外侧缘向下腹部放射患侧深压痛外科常见急腹症的鉴别方法452020/3/2745外科常见急腹症的鉴别方法诊断症状查体肝破裂有外伤史，右季肋部持续疼，右肩牵扯性疼痛右上腹压痛，肌紧张，出血严重可致休克脾破裂有外伤史，左上腹痛，出血多致腹膜炎，可呈休克状态腹部压痛，肌紧张，出血严重可致休克急性阑尾炎开始上腹部或脐周痛，数小时后转移到右下腹痛(转移性右下腹痛）右下腹有压痛，反跳痛。急性胰腺炎突然发病，左中上腹剧烈疼痛，持续性加重，向左肩或腰背部放射左上腹压痛呈带状，血及尿淀粉酶升高462020/3/2746诊断症状查体胆道蛔虫病剑突下阵发性钻顶样绞疼。间歇期可平息如常剑突下偏右有时有深压痛（体征轻微）急性胆囊炎常在脂餐或饱餐后右上腹持续性疼痛，并向右肩部背放射早期Murphy征阳性胆管结石及急性胆管炎有典型的Charcot三联征：腹痛、寒战高热和黄疸剑突下偏右有深压痛，腹膜刺激征不明显。粪色变浅，尿呈茶色等。474849十七章外科急腹症病人的护理练习题1、急腹症诊断不明时应慎用A.阿托品B.安眠药c.去痛片D、吗啡E.镇静药2.急腹症的手术探查指征不包括A.怀疑消化道穿孔B.怀疑腹腔内进行性出血C.怀疑肠坏死D.腹膜刺激征明显，积极治疗无好转E.腹痛反复发作4h以上503.急腹症观察时最重要的局部体征是：A.肠鸣音变化B.腹膜刺激征的产生c.腹式呼吸运动的大小D.腹壁静脉的曲张E.腹腔移动性浊音4.外科急腹症的特点是A.先腹痛，后发热、呕吐B.排便后腹痛可好转c.有停经和阴道流血史D.以腹泻、心悸为主要症状E.腹部压痛不明51B型题5～7题共用备选答案A腹腔穿刺抽出脓液B.腹腔穿刺抽出带粪臭的血腥液体C.腹腔穿刺抽出粪样液D.腹腔穿刺抽出清亮液体E.腹腔穿刺抽出胆汁5.阑尾穿孔6.小肠穿孔7.绞窄性肠梗阻528～9题共用备选答案A.腹痛