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肺移植手术适应症及术前评估肺移植历史■1983年11月7日加拿大Toronto总医院Cooper等为一名终末期肺纤维化病人施行右肺移植，取得成功，术后存活6年半。■1986年Dr.Cooper整体双肺移植；■1989年华盛顿大学序贯式双肺移植术；■1995年安贞医院陈玉平教授为一终末期结节病肺纤维化患者行左单肺移植，病人存活5年10月；■1998年安贞医院又为一名原发性肺动脉高压患者在体外循环下行双侧序贯式肺移植，术后存活4年3月。■2002年以来，再次启动肺移植；至2014年底，肺移植总数523例；2014年全国肺移植数是147例。■截至2013年底，全球已完成47000多例肺移植手术；术后3月、1年、3年、5年、10年生存率分别为88%、80%、65%、53%、32%；中位生存期为5.7年。肺移植手术方式■单肺移植■双肺移植1.整体双肺移植（横断胸骨，需体外循环)2.双侧单肺连续移植(横断胸骨，不需体外循环)3.序贯式双肺移植（双侧的前外侧切口）■肺叶移植1.活体肺叶移植；2.劈开式肺叶移植■心肺联合移植肺移植手术适应症■主要适应症：1.慢性阻塞性肺疾病（34%）2.特发性肺纤维化（23%）3.囊性纤维化（17%）4.α1-抗胰蛋白酶缺乏症引起的肺气肿（6%）5.继发或原发性肺动脉高压（3.1%）■终末期肺病，2年生存率为50%或NYHA心功能3级以下者，应进行肺移植评估。慢性阻塞性肺疾病（COPD）■内科治疗无效；■肺移植指征：1.BODE指数7~10的病人，或者有下列表现之一；2.因急性高碳酸血症（PCO250mmHg）入院治疗；3.氧疗后无效的肺动脉高压和（或）肺心病；4.FEV120%，DLCO20%，或者弥漫性肺气肿；■BODE指数包括BMI，气流阻塞程度（FEV1），呼吸困难程度（MMRC）和运动能力（6分钟步行试验）；BODE指数7~10，中位生存率为3年；特发性肺纤维化（IPF）■IPF进展快、恶化迅速，中位生存率2.5～3.5年；等待移植期间死亡率高；■肺移植指征：1.组织学或影像学证实间质性肺炎；2.一氧化碳弥散量39%；3.6个月内用力肺活量降低超过10%；4.6分钟步行试验氧饱和度下降至88%以下；5.高分辨CT显示蜂窝状改变（纤维指数2）；肺动脉高压（PAH）■肺移植初筛条件：1.NYHA心功能3级以上，内科治疗无效；2.病情恶化，进展迅速；■肺移植指征：1.NYHA心功能3级以上，内科治疗无效；2.6分钟步行试验低于350米；3.静脉前列腺素E或类似药物治疗无效；4.心脏指数小于2L/min.m2；5.右心房压力超过15mmHg；囊性肺纤维化（CF）■肺移植初筛条件：1.FEV1低于30%或下降迅速，尤其是年轻女性；2.病情恶化，需频繁的抗生素治疗；3.肺部症状急剧恶化，需入ICU治疗；4.不能耐受或再发气胸；5.用支气管动脉栓塞不能控制的咯血；■肺移植指征：氧气依赖性呼吸衰竭；高碳酸血症；肺动脉高压；淋巴管平滑肌瘤病（PLAM）■是一种罕见的弥漫性肺部疾病，发生于生育年龄的女性；主要病理改变为肺部淋巴管平滑肌细胞异常增殖引起肺组织的损害和囊性重建。临床症状为活动后呼吸困难、反复发作自发性气胸、咳嗽、胸痛、痰血、乳糜胸等；典型的胸部影像学可见双肺弥漫分布的薄壁小囊肿。■肺移植指征：1.NYHA心功能3级以上，内科治疗无效；2.肺功能严重损伤和锻炼能力下降；3.休息时的低氧血症；肺部恶性肿瘤■肺移植相对指征，可进行综合评估：1.肺泡细胞癌（BAC）；Ⅰ期的病人5年生存率达到51%；2.支气管源性肺癌伴终末期肺病；3.转移性肺癌不能耐受其他治疗，呼吸功能衰竭；■尘肺■支气管扩张■α1-抗胰蛋白酶缺乏症引起的肺气肿■胶原性血管病■肺朗格汉斯细胞组织细胞增多症■肺肉瘤病肺移植禁忌症■2年内恶性肿瘤；表皮鳞癌和基底细胞瘤除外；■合并严重心脏、肝肾等功能不全；■无法治愈的肺外感染；包括活动性肝炎、艾滋病等；■显著的胸壁或脊柱畸形；■未治疗的精神病或心理状况无法配合治疗的；■成瘾病人；肺移植相对禁忌症■年龄65岁，高龄增加手术风险；■危重病人，如休克、恶病质；■存在高致病性感染，如细菌、真菌或分枝杆菌；■严重肥胖，BMI30kg/m2；■严重的骨质疏松；■机械通气或ECMO支持的病人；■在美国约3％的肺移植是呼吸机依赖者，其术后的1年死亡率较非呼吸机依赖者高出3倍，呼吸机依赖已被许多中心认为是肺移植的相对或绝对禁忌证，其主要原因是呼吸机依赖患者气道内的菌落会导致术后院内感染；另外长期机械通气呼吸肌萎缩会导致术后通气支持和恢复延长。■国内报道：经选择或稳定的呼吸机依赖患者，肺移植1年生存率与常规肺移植患者相仿，而术后机械通气和住院时间则明显延长。■呼吸机依赖患者常常存在严重的耐药菌感染，单肺移植患侧肺可能污染移植肺导致术后难以控制的感染而死亡。呼吸机依赖患者宜进行双肺移植。但如感染不严重，双肺移植风险大时，仍可采用单肺移植。■长期机械通气能使呼吸肌萎缩，导致术后撤机困难，撤机准备应贯穿于术前和术后。术前评估方案■肺功能：用力肺活量（FVC）第1秒用力呼气量（FEV1）一氧化碳弥散量（DLCO）■血气：PaO2，PaCO2■6分钟步行试验：■胸部X线、CT：■痰培养：术前评估方案■心脏超声：■肝肾功能：■心理评估：■病毒学检查：乙肝，丙肝、丁肝、戊肝病毒抗体，HIV抗体，CMV抗体，疱疹病毒抗体，Epstein-Barr病毒抗体，柯萨奇病毒和埃可病毒抗体。■免疫学检查：ABO血型测定，HLA分型A、B、DR等，HLA抗体测定，淋巴细胞毒抗体试验。■骨密度术前管理■移植前要注重患者心、肺功能锻炼；■尽可能控制继发的肺部感染；术前感染耐药的铜绿假单胞菌，并非肺移植的禁忌证；■药敏试验应重复测试，以指导围手术期的抗生素使用。重症肺气肿尘肺谢谢