第七章-重症监测治疗与复苏

第七章重症监测治疗与复苏第一节重症监测治疗一、概述IntensiveCareUnit加强护理单位何谓ICU？集中具有各相关专业知识和技术的医务人员、先进的监测和治疗设备，专门对危重病例进行生理功能监测和救治的专业科室。ICU重症病人的生命支持技术水平直接反应医院的综合救治能力，体现医院的整体医疗实力，是现代化医院的重要标志.ICU的由来雏形见于二十世纪40年代随着新型监测和治疗仪器的开发和使用，危重病抢救效率大为提高逐渐形成ICU这样一种治疗和管理模式ICU的由来麻醉后恢复室重大灾害脊髓灰质炎爆发性流行战争麻醉医生常参与各种抢救在先前麻醉恢复室基础上，发展成专门抢救危重病例的场所ICU的由来麻醉后恢复室重大灾害脊髓灰质炎爆发性流行战争如1942年，波士顿大火麻省总医院同时涌入39名重伤员不得不组织专班抢救获得成功经验ICU的由来麻醉后恢复室重大灾害脊髓灰质炎爆发性流行战争1940~1950年代，美国洛杉基和丹麦等地脊髓灰质炎爆发性流行铁肺(ironlung)应运而生ICU的由来麻醉后恢复室重大灾害脊髓灰质炎爆发性流行战争两次世界大战、朝战和越战战场救护经验的积累，促进了危重医学的发展，如休克及MOF的研究ICU的分类综合性ICU（generalICU）专科ICUSICU，外科ICU(surgicalICU)CCU，冠心病监测治疗ICU(coronaryheartdiseasecareunit)RCU，呼吸系统疾病ICU(respiratorydiseasecareunit)ECU，急诊ICU(emergencycareunit)PICU，儿科ICU(pediatricICU)ICU的床位设置综合医院一般设ICU床位数为总床位数的2%-8%，每个ICU管理单位床位数8~12张，床位使用率65！75%为宜。ICU护士数与床位数比例为3~4:1，护士长1~2名。ICU的仪器设备监测设备辅助检查设备抢救设备其他设备ICU的监测设备特点实时、连续、动态、全方位方便快捷警报系统完备敏感基本监测设备床旁生命体征监测仪中央监视器(护士工作站)ICU的监测设备监测项目基本生命体征心电图、间接动脉血压、脉搏氧饱和度(SpO2)、呼吸频率、体温血流动力学指标中心静脉压、直接BP压、肺动脉压、肺毛细血管楔压(PCWP)、心输出量呼吸功能指标潮气量、气道压、吸入氧浓度、呼气末CO2浓度(ETCO2)其他监测项目颅内压等ICU的辅助检查设备血气分析仪电解质测定仪血糖测定仪血、尿及大便常规检查仪器肝肾功能检查仪器床边B型超声检查仪床边X线机ICU的抢救治疗设备呼吸机心电起搏除颤器小型血液透析仪颅脑降温仪或冰毯微量输液泵(推注泵和滴注泵)气管插管物品动静脉穿刺物品简易手术照明灯ICU的其他设备中心供氧设备中心负压吸引设备活动可升降病床应急照明灯空气消毒器备用电源ICU的收治对象ICU的收治范围经严密监测和积极治疗，有可能恢复的危重患者ICU的收治对象严重创伤，或大手术后需监测治疗者各类休克患者急性循环功能衰竭患者急性呼吸衰竭，尤其需机械通气者(如ARDS)严重的全身性感染(如败血症)患者多器官系统功能障碍者严重水电解质和酸碱平衡,或其他代谢紊乱者心肺脑复苏患者脑血管意外患者各类意外伤害者(服毒、溺水、电击伤或自缢等)ICU的收治对象不属于ICU收治的范围脑死亡患者晚期肿瘤，或其它疾病终末期无治愈可能者特殊传染性疾病者二、ICU的工作内容ICU的主要工作内容是应用先进的监测与生命支持技术，对重症病人的生理功能进行连续动态的定性和定量监测，对重症病人的病理生理状态、病情严重性和治疗迫切性进行评估，提供规范的、高质量的生命支持，改善重症病人的预后。（一）监测的目的1、早期发现高危因素2、连续评价器官功能状态3、评估原发疾病严重程度4、指导诊断和鉴别诊断5、实施早期目标导向治疗（EGDT）（二）重症监测治疗的内容1、循环系统（1）心电图监测（2）血流动力学监测（3）组织灌注的监测2、呼吸系统（1）呼吸功能监测（2）呼吸治疗循环系统（1）心电图：常规监测项目意义：心率快慢、心律失常类型的诊断（2）血液动力学监测：尤其是有创性监测：可以实时反映病人的循环状态血流动力学监测血流动力学(hemodynamics)循环系统的流体力学，研究循环功能血流动力学监测技术的分类：无创性技术脉搏、心率、袖带测血压有创性技术经动脉或静脉穿刺，置入导管获得数据体循环心脏肺循环左心室右心室心输出量(CO,cardiacoutput)循环系统的核心：心脏的泵功能心输出量(心排血量)：考察心脏的泵功能的根本指标血流动力学监测的目的：了解心输出量，及对其影响的因素心输出量(CO,cardiacoutput)每搏输出量(每搏量)每次搏动一侧心室射出的血量心输出量每分钟一侧心室射出的血量每搏量×心率心输出量(CO,cardiacoutput)心输出量心肌收缩性后负荷每搏量前负荷心率心输出量(CO,cardiacoutput)心输出量心肌收缩性后负荷每搏量前负荷心率心室收缩前承受的负荷即心室舒张末期容积，或心室舒张末期压(充盈压)前负荷对CO的影响前负荷过低提示：心室舒张末期压(充盈压)低静脉回心血量不足结果：从而每搏量减少，最终CO降低例如，严重脱水、大出血等严重时发生低血容量性休克处理：此时当补充血容量增加前负荷前负荷对CO的影响前负荷过高心室舒张末期压(心室充盈压)高提示血容量过多，心脏负荷重结果：搏血量减少，CO降低发生于输液过量，或心力衰竭时处理：限制液体摄入、利尿、强心(若继续扩容，则加重心衰，CO进一步降低)心输出量(CO,cardiacoutput)心输出量心肌收缩性后负荷每搏量前负荷心率心室肌收缩时承受的负荷，或心肌射血时需克服的阻力后负荷对CO的影响后负荷过高心肌射血的阻力大，射血速度下降结果是心室收缩时间延长，舒张期相应缩短心室充盈时间短，CO减少长时间高后负荷，心肌肥厚，心力衰竭见于高血压、肺动脉高压等心室前后负荷右室后负荷：肺动脉压左室后负荷：主动脉压右室前负荷：右心房压中心静脉压左室前负荷：左心房压肺静脉压血流动力学监测方法心输出量心肌收缩性后负荷每搏量前负荷心率血流动力学监测方法心输出量心肌收缩性后负荷每搏量前负荷心率血流动力学监测--心率心输出量=每搏量×心率正常心率为60~100bpm超出此范围分别为心动过缓或心动过速在一定范围内，CO与心率成正比即心率慢，CO低心率加快，CO增加若心率加快，则心动周期缩短只能缩短舒张期，即心室充盈时间缩短导致心室充盈减少，每搏量减少，CO降低血流动力学监测--心率监测方法触脉搏心脏听诊心电图有创性动脉置管测压血流动力学监测--心率监测方法触脉搏心脏听诊心电图有创性动脉置管测压血流动力学监测--心率监测方法触脉搏心脏听诊心电图有创性动脉置管测压血流动力学监测--动脉血压血压高低取决于CO和外周血管阻力CO严重减少，必然导致血压过低，组织灌注不足如各种原因引起的休克(心源性、低血容量性)外周血管痉挛，阻力增加，则血压升高如高血压病时反映左心室后负荷严重高血压加重左心室射血阻力，使CO降低长期高血压使左室心肌肥厚，最终导致高血压性心脏病甚至心衰血流动力学监测--动脉血压监测方法：袖带式水银测压自动袖带测压动脉内置管直接测压血流动力学监测--动脉血压袖带式水银测压计自动袖带测压床旁监护仪必备自动充气放气显示收缩压、舒张压和平均动脉压值测压间隔时间可以任意设定能够自动报警血流动力学监测--动脉血压袖带式测压的共同优点：无创方便袖带式测压的共同缺点：血压过低时测不出“血压为零”？动脉内直接测压则更精确灵敏血流动力学监测--动脉血压动脉内直接测压动脉内留置导管，连接换能器，压力信号被转换为电信号显示屏报告血压和脉率同时显示动脉搏动波形连续、动态、精确缺点：有创，技术及设备高血流动力学监测--动脉血压常用穿刺部位：桡动脉足背动脉股动脉血流动力学监测--动脉血压收缩压＝心室收缩产生的最高压力舒张压＝心室舒张时的最低压力脉压＝收缩压－舒张压＝40mmHg平均动脉压(MAP)＝[收缩压+(舒张压×2)]/3＝93mmHg血流动力学监测--中心静脉压CVP,centralvenouspressure中心静脉接近右心房的上下腔静脉中心静脉压接近右心房的上下腔静脉，或右心房的压力意义代表右心前负荷反映静脉回心血量及右心射血功能粗略估计血容量血流动力学监测--中心静脉压(CVP)正常值：6~12cmH2O中心静脉压监测置管途径：颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉中心静脉置管的用途监测中心静脉压输液途径：快速输血输液实施静脉营养输注其他对血管有刺激的药物(化疗药等)放置肺动脉导管安装临时心电起搏器进行心内超声检查中心静脉压监测CVP监测的局限性：仅反映右心前负荷，粗略估计血容量对左心负荷加重的反应滞后受肺动脉高压、右心瓣膜病变的影响中心静脉压和血压的临床意义CVPBP临床意义低低血容量不足低正常血容量轻度不足高低心功能不全,容量相对过多高正常容量血管收缩,肺循环阻力高正常低心输出量低,容量血管过度收缩血流动力学监测--肺动脉压导管若继续推进，进入右心室和肺动脉肺动脉压反映右心室后负荷肺动脉高压症时，右心输出量减少如何方便的进入肺动脉？血流动力学监测(Swan-Ganz导管)1970年，Swan和Ganz发明漂浮导管即Swan-Ganz导管，肺动脉导管，肺动脉漂浮导管血流动力学监测--肺小动脉楔压漂浮导管充气后推进，最终嵌顿于肺小动脉此时所测压力为肺小动脉楔压(PAWP)即肺毛细血管楔压(PCWP)肺小动脉楔压PAWP的意义：近似于肺静脉压和左房压，代表左心前负荷原理：自肺小动脉至肺静脉间压力低，压差小无瓣膜血流动力学监测--肺小动脉楔压组织灌注的监测（1）传统监测指标对评估休克和体液复苏有一点的临床意义，但因无法量化评估组织灌注，临床应用存在局限性（2）血乳酸：血乳酸浓度升高（4mmol/L）并持续48小时以上者，预示其预后不佳，病死率达80%以上，乳酸清除率比单纯乳酸值更能反映组织灌注和病人预后。（3）混合静脉血氧饱和度（SvO2）特指肺动脉血氧饱和度，反映组织氧平衡的重要参数，其正常值70~75%。（4）胃粘膜内CO2分压（PgCO2）正常值45%，动脉血CO2与胃粘膜CO2分压差正常值9mmHg，值越大表示胃肠道组织缺血越严重。胃肠道是全身低灌注最早受累、最迟恢复的器官，对其缺血状态评估对全身组织灌注状态的评估意义重大。呼吸系统（1）呼吸功能监测急性肺通气功能衰竭：术后肺部并发症是引起死亡的主要原因之一。术前肺功能异常术后较易发生：正常3%，异常70%。正确认识和监测术后肺功能改变，对预防术后肺部并发症有重要意义。主要监测：肺通气功能、氧合功能和呼吸机械功能，以帮助判断肺功能的损害程度、治疗效果以及组织器官对氧的输送和利用状况。参数正常值参数正常值潮气量（VT,ml/kg）5~7呼吸频率(RR,BPM)12~20死腔量/潮气量(VD/VT)0.25~0.40二氧化碳分压(PaCO2,mmHg)35~45氧分压(PaO2,mmHg)80~100血氧饱和度(SaO2,%)96~100肺内分流量(QS/QT,%)3~5肺活量(VC,ml/kg)65~75最大吸气力(MIF,cmH2O)75~100表7-2常用呼吸功能监测参数（2）呼吸治疗1）氧疗（oxygentherapy）氧疗：是通过不同的供氧装置或技术，使病人的吸入氧浓度（FiO2）高于大气的氧浓度以达到纠正低氧血症和提高氧供的目的。氧疗可使FiO2升高，当肺通气功能无障碍时，有利于氧由肺泡向血流方向弥散，升高PaO2。轻度通气障碍、肺部感染等对氧治疗较为敏感，疗效较好。当肺