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痹证教学目的与要求1.了解痹证的定义和范围及研究进展。2.熟悉痹证的病因病机及病理转归。3.掌握痹证的临床证候特征，诊断依据及与痿证的鉴别要点。4.掌握痹证的证治内容。一、概述（一）定义“痹”字的含义：闭也，闭塞不通之义。指阻闭，突出本病主要是因经络阻闭，气血不行所致特点。痹≠关节炎一、概述何谓痹证:由于风.寒.湿.热等邪气闭阻经络,影响气血运行,导致肢体筋骨.关节.肌肉等处发生疼痛.重着.酸楚.麻木,或关节屈伸不利.僵硬.肿大.变形等症状的一种疾病.《内经》广义痹证：内痹：五脏痹、六腑痹、奇恒之腑痹外痹：五体肢节痹（狭义）——肢节痹病一、概述（二）源流《内经》：设痹论专篇进行论述。论述了痹证的病因病机、证候分类及病机演变等内容，奠定了痹证的基础。如：“所谓痹者，各以其时，重感于风寒之。”“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”——病因病机“其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”——分类“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也，”——病机演变一、概述《金匮·中风历节病脉证并治》及《金匮·痉湿暍病脉证并治》：为后世的辨证论治打下了基础。如：“风湿，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐者，桂枝芍药知母汤主之。”“病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。”一、概述隋：《诸病源候论》：强调体虚感邪是引起痹证的主要因素。《诸病源候论·风湿痹候》：“由血气虚，则受风湿而成此病。”唐宋：出现了许多常用有效方剂如：《千金要方》独活寄生汤《济生方》蠲痹汤一、概述明：《景岳全书·风痹》：指出了痹证的寒热阴阳属性。“若欲辨其寒热，则多热者方是阳证，无热者便是阴证，然痹本阴邪，故惟寒者多而热者少，此则不可不察。”一、概述明：《医宗必读·痹》：“治外者，散邪为急，治藏者，养正为先。治行痹者，散风为主，御寒利湿仍不可废，大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭；治痛痹者，散寒为主，疏风燥湿仍不可缺，大抵参以补火之剂，非大辛大温，不能释其凝寒之害也；治着痹者，利湿为先，祛风解寒亦不可缺，大抵参以补脾补气之剂，盖土强可以胜湿，而气足自无顽麻也。”一、概述清：吴鞠通《温病条辨·中焦篇·湿温》对热痹的辨证有一定的发挥，并新加了“宣痹汤”等重要方剂。《医林改错》强调了瘀血在痹证的发病中的作用，新拟“身痛逐瘀汤”，扩充了治疗痹证方剂的类型。一、概述综上，由《内经》→《金匮》→隋→唐宋→明清，痹证的辨证论治渐趋完善。一、概述（三）范围以肌肉、关节疼痛为主要临床表现的疾病属本病的范畴。西医的风湿性关节炎，类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎、痛风性关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病等以肢节痹病为主要临床特征者，均可参照本节辨证论治。骨性关节炎类风湿性关节炎强直性脊柱炎痛风性关节炎。系统性红斑狼疮二、病因病机病因：主要是风寒湿热等外邪侵袭。病机：外邪阻滞经络，气血运行不畅，以致肌肉关节疼痛、麻木、重着、屈伸不利而形成痹病。二、病因病机（一）病因1.内因：素体不足，正气偏虚，腠理不密，卫外不固。⑴禀赋不足：营卫气血不足，脏腑经络组织功能低下。⑵劳逸过度：劳：劳力，劳神，房劳；逸：久卧伤气，久坐伤肉。⑶病后、产后：营卫气血阴阳的不足。⑷饮食失调：饥饱失常劳逸不当卫外不固内外肝肾不足，筋脉失养邪久病体虚入气血不足，腠理空虚侵因饮食不节脾运失健痰湿内生跌仆损伤瘀血内停痹证二、病因病机2.外因:⑴风寒湿热之邪：久居湿地，汗出当风，冒雨涉水，气候剧变，冷热交错等。⑵药物所伤：治疗不当，久服祛风燥湿，散寒清热之品，误治或久治不愈。【病因病机】一、病因行痹风风寒湿痹着痹湿外因痛痹寒热风湿热痹痹阻气血经络实证痹证病因病机总图风寒湿邪风湿热邪乘虚侵入人体留注经络关节风邪偏胜——行痹寒邪偏胜——痛痹湿邪偏胜——着痹风寒湿邪郁久化热热邪偏胜——热痹素体阳胜或阴虚有热感受热邪，邪从热化反复发作日久不愈津血不畅伤耗气血复感于邪，邪气内合痰瘀阻络气血亏虚脏腑痹1、病因2、病机——风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体筋脉、关节，肌肉，经脉闭阻，不通则痛。3、病位——筋骨、肌肉、关节，日久及肝肾4、病性——初起以邪实为主，久则虚实夹杂归纳5、变证①皮肤瘀斑、关节结节、肿大或屈伸不利久痹不愈→气血运行不畅→瘀血痰浊痹阻经络→皮肤瘀斑、关节结节、肿大或曲伸不利。②气血亏虚、肝肾不足痹证日久→气血伤耗→气血亏虚、肝肾不足。③脏腑痹痹证日久不愈→复感于邪→病邪由经络而累及脏腑→脏腑痹。以心痹为主。二、病因病机注意：1.风寒湿热往往相互为虐，方可为病。风为阳邪，开发腠理，又具穿透之力；寒借风力内犯，风又借寒凝之势，使邪伏其病位，而成伤人致病之基；湿邪借风邪的疏泄之力，寒邪的收引之能，风寒又借湿邪的粘着、胶固之性，最终导致经络壅塞，气血运行不畅，脉络绌急而痛。二、病因病机2.体质不同又有所偏颇：内湿：脾胃虚损，水湿内停外湿：雾露之气，雨湿之邪湿外湿引动内湿，二湿相合，愈伤阳气，湿邪又为阴邪,必伤营络之血，营伤则卫气不行,血伤则阳不行气，邪气流注关节，脉络失养则绌急而痛。阳胜或阴虚之体，则易患热痹等。二、病因病机3.本病大多预后良好。【三、诊查要点】（一）、诊断依据1、主症：临床表现为肢体关节、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚则关节剧痛，肿大、强硬、变形。2、发病特点：发病与病情的轻重常与劳累以及季节、气候寒冷、潮湿等天气变化有关，某些病证的发生、加重可与饮食不当有关。3、可发于任何年龄，不同年龄的发病与疾病的类型有一定关系。（二）、鉴别诊断痹证痿证疼痛以关节疼痛为主无疼痛，肢体软弱无力活动疼痛影响活动无力运动肌肉一般无肌肉萎缩，因疼痛或关节僵直不能活动有肌肉萎缩四、相关检查1、病变相关部位的骨关节x线和CT等影像学检查；2、抗“O”，红细胞沉降率，C—反应蛋白，黏蛋白、血清免疫球蛋白、类风湿因子、血清抗核抗体，血清蛋白电泳、血尿酸盐以及关节镜等检查；3、心电图、有关血清酶及心脏彩色超声多普勒等检查。五、辨证论治五、辨证论治治疗原则总以祛邪活络、缓急止痛为其大法。根据风寒湿热的偏胜，分别着重采用祛风除湿、散寒清热等治法，痹证日久不愈，反复发作，易致气血亏虚，脏腑损伤，则常需扶正祛邪，在祛邪的同时，结合补养气血、滋养脾胃之法，痰瘀阻络者，则需注意化痰祛瘀通络。五、辨证论治另外，除上述基本治则外，对行痹还可配合养血；痛痹，配合温阳；着痹配合补脾之法（见文献简介《医宗必读·痹》）。五、辨证论治1、风寒湿痹(1)行痹主症：肢体关节.肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，可涉及肢体多个关节，疼痛呈游走性伴随证：可见有恶风，发热等表证。舌苔薄白，脉浮或浮缓。证机概要——风邪兼夹寒湿，留滞经脉，闭阻气血。治法——祛风通络，散寒除湿。代表方——防风汤加减。防风、麻黄祛风散寒，解肌通络止痛方桂枝、葛根当归养血活血通络；解茯苓、生姜健脾胜湿，调和营卫大枣、甘草加减:加减：⑴本证亦可用宣痹达经汤，以蜂房、乌梢蛇、土鳖虫、螳螂通经活络以宣痹；威灵仙、羌活、防风、秦艽、豨签草、清风藤疏风祛邪；当归养血活血；穿山甲化瘀导滞。⑵以肩臂肘腕等上肢关节为主者，可选加羌活、白芷、威灵仙、姜黄、川芎、桑枝等以祛风通络，活血止痛；若以膝踝等下肢关节为主者，可选加独活、牛膝、防己、萆薢、松节等以通经活络，祛湿止痛；以腰背关节为主者，酌加杜仲、续断、寄生、淫羊藿、巴戟天、五加皮、金毛狗脊等以温补肾气。(3)若关节肿大，苔薄黄，为邪郁化热之象，宜桂枝芍药知母汤寒热并用。(4)若疼痛久不止，日轻夜重，为久病入络，加姜黄、海桐皮、红花以通络定痛。（2）痛痹主症：肢体关节疼痛，痛势较剧，部位固定，遇寒痛甚，得热则痛减伴随证：关节屈伸不利，局部皮肤或有寒冷感。舌质淡，苔薄白，脉弦紧。证机概要——寒邪兼夹风湿，留滞经脉，闭阻气血。治法——散寒通络，祛风除湿。代表方——乌头汤加减。方制川乌、麻黄发散风寒，通络镇痛；芍药、甘草、蜂蜜缓急止痛；解黄芪益气固表，利血通痹。加减:⑵加减：本证亦可用温经通痹汤，该方主以附子、干姜、炒川椒温阳助脾以祛寒，乌蛇、蜂房、土鳖虫、羌活、螳螂活络通经，当归、丹参入血和营以活血化瘀，豨莶草疏风祛邪，共奏宣痹通络散寒之功。⑵加减：若关节疼痛剧烈，甚则卧床者，可改用乌附麻辛桂姜汤，方中以制川乌、附子、干姜温经散寒止痛，麻黄、细辛、桂枝疏风散寒，甘草调和诸药。若痛痹不愈再感风寒，皮肤麻木顽厚者，为皮痹，应加益气活血祛痰之品，如黄芪、当归、红花、茯苓、半夏等。（3）着痹主症：肢体关节、肌肉酸楚、重着，疼痛，肿胀散漫，关节活动不利伴随证：肌肤麻木不仁。舌质淡，苔白腻，脉濡缓。证机概要——湿邪兼夹风寒，留滞经脉，闭阻气血。治法——除湿通络，祛风散寒。代表方——薏苡仁汤加减。薏苡仁、苍术、甘草益气健脾除湿；方羌活、独活、防风祛风除湿；麻黄、桂枝温经散寒，祛湿止痛；解制川乌当归、川芎养血活血通脉。加减:⑵加减：若恶寒发热，身烦疼，为风湿在表，可去川乌、当归，加白芷、藿香解表化湿。关节肿胀者，为水湿内留，加萆薢、木通、姜黄以利水通络。湿痹日久不解，肌肤麻木不仁者，为湿阻经络，加海桐皮、豨莶草、路路通祛风湿、通经络。此外，对于痹证中之风寒湿邪偏胜不显著者，可选用《医学心悟》蠲痹汤，作为通治风寒湿痹的基础方，方中以羌活、独活、海风藤、秦艽、桂枝，祛风除湿散寒；当归、川芎、乳香、木香、桑枝、甘草，活血通络止痛。并可根据邪气之偏胜进行加减。2、风湿热痹主症：游走性关节疼痛，可涉及一个或多个关节，活动不便，局部灼热红肿，痛不可触，遇冷则舒，可有皮下结节或红斑伴随证：常伴有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安等全身症状。舌红，舌苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。证机概要——风湿热邪壅滞经脉，气血闭阻不通。治法——清热通络，祛风除湿。代表方——白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。生石膏、知母方清热养阴黄柏、连翘桂枝疏风解肌通络防己、杏仁、滑石解清利湿热，通络宣痹赤小豆、蚕砂加减:⑵加减：本方适用于热邪偏胜者，若湿热较胜可选用《温病条辨》宣痹汤，方中以防已、蚕砂、苡仁、赤小豆祛风除湿，疏利经络；连翘、山栀、滑石清热利湿。发热口渴苔黄脉数甚者（热势亢盛），加银花藤、连翘、黄柏清热解毒。⑵加减：皮肤出现红斑者（血热），加丹皮、生地、地肤子、赤芍凉血熄风。关节红肿，疼痛剧烈，入夜尤甚，壮热烦渴，舌红少津，脉弦数者，为热痹化火伤津，治宜清热解毒、凉血止痛，可用《千金》犀角散（犀角、黄连、山栀、升麻、茵陈）加减。3、痰瘀痹阻证主症：痹证日久，肌肉关节刺痛，固定不移，或关节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，肢体顽麻或重着，或关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑伴随证：面色黯黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多。舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。证机概要——痰瘀互结，留滞肌肤，闭阻经脉。治法——化痰行瘀，蠲痹通络。代表方——双合汤加减。红花、红花、当归方活血化瘀，通络止痛川芎、白芍茯苓、半夏、陈皮解健脾化痰白芥子、竹沥、姜汁加减:⑵加减：痰浊滞留，皮下有结节者，加胆南星、天竺黄；痰瘀不散，疼痛不已者，加穿山甲、白花蛇、全蝎、蜈蚣、地龙搜剔络道；有痰瘀化热之象者，加黄柏、丹皮；瘀血痹阻，关节疼痛，甚至肿大、强直、畸形，活动不利，舌质紫暗，脉涩，可选桃红饮。4、肝肾两虚证主症：痹证日久不愈，关节屈伸不利伴随证：肌肉瘦削，腰膝酸软，或畏寒肢冷，阳痿，遗精，或骨蒸劳热，心烦口干。舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。证机概要——肝肾不足，筋脉失于濡养、温煦。治法——培补肝肾，舒筋止痛。代表方——独活寄生汤或补血荣筋丸加减。独活寄生汤独活、防风、秦艽、细辛、肉桂——祛风除湿、散寒止痛；人参、茯苓、甘草、当归、地黄、芍药——补益气血；杜仲、牛膝、桑寄生——补养肝肾熟地黄、肉苁蓉滋阴补肾，养血暖方五味子鹿茸、菟丝子补肝肾，壮筋骨牛膝、杜仲解桑寄生、天麻祛风湿，舒筋通络止痛木瓜加减:⑵加减：腰膝痠软乏力较甚（虚象较著），加黄芪、续断增强益气生血，补养肝肾之力。畏寒肢冷，关节冷痛（寒象较著）加附子、干姜、巴戟天温阳散寒。肌肤麻木、肢体重着（湿邪较甚），加海桐