直击 ASCVD,关注糖尿病合并肾病患者的血脂管理

仅供内部学习使用直击ASCVD，关注糖尿病合并肾病患者的血脂管理仅供内部学习使用目录糖尿病患者常合并肾病，危害严重他汀是降低ASCVD风险的首选药物糖尿病合并肾病患者如何选择他汀？仅供内部学习使用Lancet2012;379:815–822.CKD已成为中国严重的公共卫生问题中国CKD流行病学调查共调查了年龄≥18岁的47204例研究对象，进行血肌酐及单次随机尿白蛋白肌酐比的检测，CKD定义为eGFR＜60ml/min/1.73m2或蛋白尿研究结果显示：CKD患病率为10.8%eGFR＜60ml/min/1.73m2蛋白尿CKD患病率（%）仅供内部学习使用糖尿病患者中CKD风险更高Lancet2012;379:815–822.eGFR60ml/min/1.73m2风险2.0（1.35,2.97）蛋白尿风险：1.99（1.60,2.48）仅供内部学习使用糖尿病患者中肾病高发，尤其是亚洲人群KidneyInt.2006Jun;69(11):2057-63.横断面研究，评估来自33个国家的32208例2型糖尿病患者的蛋白尿情况。其中9111人来自亚洲。发现亚洲55%的患者合并微量或大量白蛋白尿。白蛋白尿情况（%）3943101251450%25%50%75%100%全部糖尿病患者亚洲糖尿病患者正常大量白蛋白尿微量白蛋白尿仅供内部学习使用CKD是糖尿病患者死亡的独立预测因素香港糖尿病登记研究，入选8767例2型糖尿病患者，平均6.66年的随访中1070人死亡。CKD定义为eGFR＜60ml/min/1.73m27.430.505101520253035幸存患者死亡患者基线eGFR60ml/min/1.73m2患者比例（%）n=7697n=1070P＜0.000163%CKD使糖尿病患者死亡风险增加P＜0.0001BMCEndocrDisord.2014Jun13;14:48.doi:10.1186/1472-6823-14-48.仅供内部学习使用美国脂质学会血脂管理建议：将糖尿病和CKD划入ASCVD高危、极高危低危中危高危•2个主要ASCVD危险因素•推荐量化风险评分•考虑检测其他风险指标•≥3个主要ASCVD危险因素•1型或2型糖尿病•0-1个ASCVD主要危险因素和•无终末期靶器官损害证据•3B或4期CKD•LDL-C≥190mg/dl•10年冠心病风险≥10％极高危•确诊ASCVD•1型或2型糖尿病•伴≥2个其他ASCVD主要危险因素或•终末期靶器官损害证据•0-1个主要ASCVD危险因素•考虑检测其他风险指标JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.仅供内部学习使用ASCVD高危患者：糖尿病合并CKD患者临床结局更差将1998-1999年美国医保人群5%的样本(n=1,091,201)分为四组，即无DM/无CKD(n=869,902,79.7%)、DM/无CKD(n=179,777,16.5%)、无DM/CKD(n=23,573,2.2%)和DM/CKD(=17,949,1.6%)。随访2年，评估各组下列事件的发生风险：死亡、充血性心衰（CHF）、动粥性血管事件（ASCVD）和肾脏替代治疗（RRT）。FoleyRN,etal.JAmSocNephrol.2005Feb;16(2):489-951111.31.441.211.161.281.381.411.791.5600.20.40.60.811.21.41.61.82ASCVDCHF死亡无DM/无CKDDM/无CKD无DM/CKDDM/CKD调整后HRP＜0.0001P＜0.0001P＜0.0001仅供内部学习使用肾脏功能损害/慢性肾病严重影响ASCVD及高危患者的临床预后1.AmJKidneyDis.2007Feb;49(2Suppl2):S12-1542.KorenMJ,etal.AmJKidneyDis.2009May;53(5):741-503.OksalaNK,etal.Stroke.2010Sep;41(9):1914-204.PuglieseG,etal.NutrMetabCardiovascDis.2014Aug;24(8):815-22风险因素（年龄、家族史、糖尿病、高血压等合并症）蛋白尿eGFR降低肾功能衰竭死亡冠心病2卒中3糖尿病4肾脏疾病进展1心血管疾病风险增加仅供内部学习使用蛋白尿是肾病的早期表现1.AmJKidneyDis.2007Feb;49(2Suppl2):S12-1542.LeveyAS,etal.AnnInternMed.2003Jul15;139(2):137-473.NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis.2002Feb;39(2Suppl1):S1-266风险因素蛋白尿eGFR降低肾功能衰竭死亡肾脏疾病进展1,2蛋白尿是肾脏功能损害的早期敏感指标3微量白蛋白尿：尿白蛋白的排泄率超过正常范围，但低于常规方法可检测到的尿蛋白水平，参考值范围：24h尿白蛋白排泄量：30~300mg/d,尿白蛋白/肌酐比值(ACR):30~300mg/g3仅供内部学习使用荟萃分析，入选14项研究105,872例患者，评估不同水平的eGFR和蛋白尿与全因和心血管死亡之间的关系。结果显示，与ACR5mg/g相比，ACR为10mg/g，30mg/g，300mg/g的全因死亡的调整危险比分别为：1.20(1.15-1.26)，1.63(1.50-1.77),及2.22(1.97-2.51)。不同水平蛋白尿与心血管死亡风险之间的关联与其相似。ACR与全因死亡ACR与心血管死亡全因死亡的HR（ACR研究）心血管死亡的HR（ACR研究）ACR(mg/g)ACR(mg/g)尿白蛋白/肌酐比值(ACR)≥10mg/g是全因死亡和心血管死亡风险的独立预测因子Lancet.2010Jun12;375(9731):2073-81仅供内部学习使用伴有微量白蛋白尿的糖尿病患者的主要ASCVD风险显著增加GersteinHC,etal.JAMA.2001Jul25;286(4):421-6HOPE研究是一项在1994年-1999年进行的队列研究，入选患者年龄在55岁及以上，伴有心血管疾病史（n=5545)或糖尿病且伴有至少一项心血管危险因素（n=3498），对基线ACR进行评估。主要研究终点：主要心血管事件（心肌梗死，卒中或心血管死亡），全因死亡，因充血性心力衰竭住院。微量白蛋白尿定义为ACR≥2mg/mmol*与不伴微量白蛋白尿的糖尿病患者相比DM伴微量白蛋白尿DM伴微量蛋白尿DM伴微量白蛋白尿主要心血管事件风险全因死亡风险因充血性心力衰竭住院仅供内部学习使用肾脏疾病进展1,2风险因素蛋白尿eGFR降低肾功能衰竭死亡肾小球滤过率（GFR）下降是肾脏疾病进展的一项重要指标1.AmJKidneyDis.2007Feb;49(2Suppl2):S12-1542.LeveyAS,etal.AnnInternMed.2003Jul15;139(2):137-473.NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis.2002Feb;39(2Suppl1):S1-266分期描述GFR（ml/min/1.73m2）1肾损害，GFR正常或升高≥902肾损害，GFR轻度降低60-893GFR中度降低30-594GFR重度降低15-295肾功能衰竭＜15（或透析）eGFR是评估肾小球滤过功能的重要指标，常用于评估肾功能进展及预后3仅供内部学习使用Lancet.2010Jun12;375(9731):2073-81.荟萃分析，入选14项研究105,872例患者，评估不同水平的eGFR与全因和心血管死亡之间的关系。结果显示：与eGFR为95ml/min/1.73m2相比，eGFR为60，45，15ml/min/1.73m2的全因死亡的调整危险比分别为：1.18(1.05-1.32),1.57(1.39-1.78),及3.14(2.39-3.14)。不同水平的eGFR与心血管死亡风险的关联与其相似。心血管死亡的HR（ACR研究）eGFR与全因死亡eGFR与心血管死亡全因死亡的HR（ACR研究）eGFR(ml/min/1.73m2)eGFR(ml/min/1.73m2)eGFR＜60ml/min/1.73m2是全因死亡和心血管死亡风险的独立预测因子仅供内部学习使用随着eGFR的降低，心血管事件风险增加，影响预后GoAS,etal.NEnglJMed.2004Sep23;351(13):1296-305数据来自一项大型，综合性、卫生保健服务1,120,295成人资料，根据1996年-2000年间评估的血清肌酐来估算肾小球滤过率（eGFR），参与者未接受过透析或肾移植。运用多变量分析评估eGFR与死亡风险，心血管事件和住院风险之间的关系。心血管事件定义为：因冠心病住院，心力衰竭，缺血性卒中及外周动脉疾病。平均随访2.84年。eGFR(ml/min/1.73m2)年龄标准化心血管事件发生率（每100病人年）2.113.6511.2921.8036.600.005.0010.0015.0020.0025.0030.0035.0040.00≥6045-5930-4415-29＜15仅供内部学习使用目录糖尿病患者常合并肾病，危害严重他汀是降低ASCVD风险的首选药物糖尿病合并肾病患者如何选择他汀？仅供内部学习使用*慢性肾病3B期：GFR30-44mL/min/1.73m2；慢性肾病4期：GFR15-29mL/min/1.73m2危险分层标准LDL-C参考值高危•≥3个主要ASCVD危险因素•糖尿病(1型或2型)伴0-1个其他主要ASCVD危险因素且无终末靶器官损害•3B或4期*慢性肾病•LDL-C≥190mg/dl•风险评分达到高危阈值#100mg/dL若无禁忌，应采用中或高强度他汀作为起始治疗。中强度他汀定义为LDL-C降幅30-50%的日剂量，其中包括阿托伐他汀10-20mg；高强度他汀定义为LDL-C降幅≥50%的日剂量，其中包括阿托伐他汀40-80mg。JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88ASCVD风险评估（部分节选）2014NLA血脂管理建议：将CKD(3B/4期)患者纳入ASCVD高风险人群，推荐CKD合并高胆固醇血症患者积极启动他汀治疗#高危阈值•ATPⅢFramingham风险评分，硬冠心病事件（CHD,MI,或CHD导致的死亡）风险≥10%•运用2013PooledCohortEquations，硬ASCVD事件（MI，卒中，或CHD或卒中导致的死亡）风险≥15%•Framingham长期风险评分（30年，到80岁），心血管事件（MI，CHD死亡或卒中）风险≥45%仅供内部学习使用2012KDOQI糖尿病和慢性肾脏病临床实践指南更新推荐使用他汀以降低糖尿病和CKD患者主要ASCVD风险NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis.2012Nov;60(5):850-86“WerecommendusingLDL-Cloweringmedicines,suchasstatinsorstatin/ezetimibecombination,toreduceriskofmajoratheroscleroticeventsinpatientswithdiabetesandCKD,includingthosewhohavereceivedakidneytransplant.(1B)”推荐使用降低LDL-C的药物(如他汀或他汀联合贝特类药物)来降低糖尿病和CKD患者的主要动脉粥样硬化事件，其中包括接受肾移植的患者（IB）仅供内部学习使用•扩大了他汀应用人群–ACS，老年人，糖尿病，高血压他汀vs.安慰剂，显著降低死亡和心血管事件风险19944S1995WOSCOPS1996CARE1998A