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纵隔解剖及常见纵隔肿瘤的影像学诊断2014级研究生：王思丹导师：孙学进教授一、概述（一）纵隔的概念1、概念：纵隔是左、右纵隔胸膜之间的全部器官、结构和结缔组织的总称。2、包括的结构：心包、心脏、大血管、气管、食管、胸导管、神经、胸腺、淋巴结等。（二）纵隔的位置水平面冠状面（二）纵隔的位置胸腔正中偏左。（三）纵隔的境界侧界：左右纵隔胸膜前界：胸骨及两侧的肋软骨后界：脊柱胸段上界：胸廓上口下界：膈（四）纵隔的分区纵隔分区的意义（定位相当于定性）不同纵隔占位性病变有不同的好发部位，纵隔分区的意义主要是为了根据病变的部位提供相应的诊断范围。（四）纵隔的分区1.三分法前纵隔后纵隔上纵隔下纵隔气管2.四分法上纵隔下纵隔前纵隔中纵隔后纵隔（四）纵隔的分区（四）纵隔的分区3.五分法前上区前下区中上区中下区后区（四）纵隔的分区4.九分法中上前上后上前中中中中下后中前下后下九分法各区所含结构（1）前上纵隔：内有胸腺、左右头臂静脉、上腔静脉上段、胸廓内血管、淋巴结等。（2）前中、下纵隔：内有胸廓内血管、疏松结缔组织、淋巴结等。（3）中上纵隔：内有主动脉弓及其分支、气管、迷走神经、膈神经和淋巴结等。（4）中中纵隔和中下纵隔：内有升主动脉、肺动脉干及其分支、左右肺静脉、上腔静脉下段、心及心包、气管杈及左右支气管、淋巴结等。（5）后纵隔：内有食管、胸主动脉、胸导管、迷走神经、奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉、交感干和淋巴结等。（五）纵隔的整体观1.前面观上：胸腺下：心包2.左侧面观中部：肺根前下方：心包隆凸前方：左膈神经、左心包膈血管后方：胸主动脉、左迷走神经、左交感干及内脏大神经等上方：主动脉弓、左颈总动脉、左锁骨下动脉等食管上三角：左锁骨下动脉、主动脉弓和脊柱围成。内有胸导管和食管胸段上份。食管下三角：心包后界、胸主动脉和膈围成。内有左迷走神经和食管胸段下份。3.右侧面观中部：肺根前下方：心包隆凸前方：右膈神经、右心包膈血管后方：奇静脉、食管、右迷走神经和右交感干及内脏大神经等上方：右头臂静脉、上腔静脉、奇静脉弓和气管等（五）纵隔的整体观下方：下腔静脉（一）层次1.前层（胸腺静脉层）胸腺、左右头臂静脉及上腔静脉2.中层（动脉神经层）主动脉弓及其分支、膈神经、迷走神经3.后层（管状层）气管、食管、左喉返神经、胸导管二、上纵隔左肺主动脉弓左膈神经右膈神经左迷走神经右迷走神经左喉返神经胸导管食管上腔静脉气管二、上纵隔（一）层次1.前层胸腺左头臂静脉右头臂静脉上腔静脉胸腺静脉层二、上纵隔（一）层次2.中层动脉神经层主动脉弓及三大分支膈神经迷走神经主动脉弓的毗邻1.左前方左肺及左纵隔胸膜左膈神经及心包膈血管左迷走神经左肺左膈神经左迷走神经2.右后方气管食管左喉返神经左喉返神经胸导管胸导管上纵隔主动脉弓的毗邻左肺左膈神经左迷走神经左喉返神经胸导管3.上方头臂干左颈总动脉左锁骨下动脉左头臂静脉4.下方肺动脉动脉韧带动脉韧带左喉返神经左主支气管上纵隔动脉导管三角1.位置主动脉弓的左前方2.构成前：左膈神经后：左迷走神经下：左肺动脉3.内容动脉韧带动脉韧带左喉返神经心浅丛4.临床意义手术寻找动脉导管上纵隔二、上纵隔（一）层次3.后层气管食管左喉返神经胸导管管状层气管胸部及主支气管1.位置2.特点：气管杈气管隆嵴左主支气管—细长、稍倾斜右主支气管—粗短、稍陡直上纵隔气管胸部及主支气管上纵隔3.毗邻前方（前→后）－胸骨柄、胸腺、左头臂静脉、主动脉弓及头臂干与左颈总动脉、心深丛、淋巴管等后方－食管，左后方有左喉返神经下方－左、右肺静脉和左心房左侧－左锁骨下动脉、左迷走神经右侧－右头臂静脉、上腔静脉、奇静脉弓、右迷走神经、右纵隔胸膜等（一）前纵隔1.位置上：胸骨角平面下：膈前：胸骨及两侧肋软骨后：心包前界2.内容胸腺、脂肪结缔组织、纵隔前淋巴结三、下纵隔（二）中纵隔1.位置上：胸骨角平面下：膈前：心包前界后：心包后界2.内容心心包出入心的大血管根部膈神经心包膈血管3.心包纤维心包浆膜心包壁层脏层心包腔4.心包窦心包横窦心包斜窦心包前下窦（二）中纵隔心包斜窦左、右肺静脉根部下腔静脉左侧心包后壁左心房后壁心包横窦上腔静脉、左心房前壁升主动脉、肺动脉心包前下窦心包前部心包下部心包穿刺（三）后纵隔1.位置上：胸骨角平面下：膈前：心包后界后：第5-12胸椎体2.内容食管、胸导管、胸主动脉奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉迷走神经、胸交感干、内脏大神经纵隔后淋巴结等（三）后纵隔3.食管胸部⑴分段临床上以主动脉弓的上缘和肺下静脉的下缘为界上段：自食管起始处至主动脉弓的上缘中段：自主动脉弓的上缘至肺下静脉的下缘下段：自肺下静脉的下缘至食管末端食管颈部食管胸部食管腹部胸上段胸下段气管杈3.食管胸部⑵毗邻胸上段的前方：气管、气管杈、主动脉弓及分支、左喉返神经等胸下段的前方：左主支气管、左心房、左迷走神经等3.食管胸部⑵毗邻后方奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉、胸导管、胸主动脉、右肋间后动脉等3.食管胸部⑵毗邻左侧胸上部：左锁骨下动脉、胸导管上份、主动脉弓左纵隔胸膜等胸下部：胸主动脉、左纵隔胸膜等右侧奇静脉弓、右纵隔胸膜等3.食管胸部⑵毗邻⑶三个生理性狭窄⑷血供胸导管1.行程T52.毗邻上段：下段：左—左纵隔胸膜右—右纵隔胸膜纵隔间隙★纵隔组织器官之间，存在着某些恒定的间隙，这些间隙含有脂肪组织、小血管、淋巴组织。包括：＊胸骨后间隙＊气管前间隙＊食管后间隙纵隔原发性肿瘤与肿瘤样病变诊断要点1、定位2、形态、边缘、密度（信号）3、活动性一、定位（一）纵隔与非纵隔病变定位1、病变中心线的位置2、病变边缘是否清楚3、病变与纵隔的夹角4、纵隔组织受压移位的情况………纵隔病变与纵隔旁肺内病变的鉴别•纵隔良性肿瘤与纵隔旁肺癌的鉴别纵隔肿瘤纵隔旁肺癌临床症状早期无明显症状，当其生长明显增大时出现压迫邻近组织器官方可出现症状早期出现不同程度刺激性咳嗽、胸闷、胸痛，晚期可出现声音嘶哑及上腔静脉压迫综合征的症状中心点纵隔内肺内与纵隔的交角钝角锐角边缘光滑、锐利模糊、常有毛刺与肺叶、肺裂的关系与肺叶、肺段的分布不符与之相关，跨叶肿物少见肺血管纹理不伴有肺内血管纹理改变大部分受侵变细分散减少及肿块边缘的纹理增粗和包绕变形纵隔组织器官受压向病变对侧移位向病变侧移位患侧膈肌无改变常麻痹升高，带状粘连•上腔静脉综合征:是肿瘤常见的并发症，通常被认为是临床上的一种常见肿瘤急症•上腔静脉综合征是上腔静脉梗阻性疾病，主要表现为上半身血液回流受阻，上腔静脉压升高，形成广泛的上腔静脉侧支循环，并产生一系列临床症状•上腔静脉是头、颈、上肢、上胸部血流回流的主干。当该血管受压可导致这些区域静脉压升高和淤血，继而发生上肢水肿，胸腔和心包渗出，甚至气管水肿，脑水肿，以及心搏出量减小，伴有意识改变、视力下降、头痛等症状。•若上腔静脉受压过久，则可导致局部血栓形成，以及中枢神经系统损害。在缓慢的受阻过程中，可发生乳房内侧、脊柱、奇静脉、胸廓的侧支循环形成，表现出特征性胸壁浅静脉怒张。（二）纵隔内肿瘤的定位★起源于纵隔内某组织的肿瘤有其好发部位，所以根据肿瘤部位，常可推出肿瘤类别。(四）九分法常见肿瘤的好发位置二、形态、边缘及密度(信号)＊良性肿瘤边缘常光滑锐利清晰，与邻近结构界限清楚，脂肪间隙存在＊恶性肿瘤常为分叶状及边缘不规则，边界不清，较大时，邻近的脂肪间隙常消失，附近的骨骼呈侵蚀性破坏形态与边缘＊囊性病变（含液性肿块）–病变呈水样密度，CT值常为0HU~20HU，MRI上呈长T1、T2信号，见于甲状腺囊肿、胸腺囊肿、淋巴管囊肿、支气管囊肿和心包囊肿＊实性病变（软组织密度肿块）–病变呈软组织密度，CT值常为30HU~50HU或以上，MRI上呈稍长/等T1、T2信号，见于甲状腺肿、胸腺瘤、淋巴瘤、神经源性肿瘤＊脂肪类病变（含脂肪性肿块）–病变CT值一般为负值，其范围常为-80HU~-50HU，MRI上呈短T1、长T2信号，常见于皮样囊肿、畸胎瘤、脂肪瘤密度、信号三、活动性:＊甲状腺的肿瘤可随吞咽动作而上下移动；＊支气管囊肿则随呼吸运动而与气管活动一致。发病率居前六位１、神经源性肿瘤(neurogenicneoplasms)２、恶性淋巴瘤(lymphoma)３、胸腺瘤(thymoma)４、畸胎瘤(teratoma)５、胸内甲状腺肿(intrathoracicgoiter)６、支气管囊肿(bronchogeniccyst)（一）胸内甲状腺肿★正常甲状腺位于颈前正中，起自甲状软骨，下至第6气管环（一）胸内甲状腺肿★胸内甲状腺瘤的来源：（1）胚胎时期在纵隔内遗存的甲状腺组织，以后发展成为胸内甲状腺瘤；（2）原为颈甲状腺瘤，以后下坠入胸骨后间隙，一般多见于前上纵隔，亦可见于中、后纵隔。临床★该病常见于50岁左右的人群，以女性为主★迷走甲状腺多无临床表现，也可有甲亢表现者。★胸骨后甲状腺常有颈部甲状腺肿大，气管压迫症状或伴有甲亢等表现胸内甲状腺肿分型★根据其影像学表现及临床症状分为三型,Ⅰ型:颈部甲状腺肿多于一半位于胸骨后,下极达主动脉弓上缘;Ⅱ型:肿大的甲状腺几乎全部进入胸骨后方,下极可达主动脉弓后方,或进入后纵膈;Ⅲ型:巨大的甲状腺肿突入胸腔,或伴有上腔静脉受压综合征★胸骨后甲状腺肿物一般为良性病变，但也有5%～15%为甲状腺恶性肿瘤诊断要点★大小形状:胸内甲状腺肿大多表现为单侧不规则肿块，双侧发病者呈对称或不对称马鞍形哑铃状肿块★连续层面上观察，肿块向上与颈部甲状腺相延续，可随吞咽动作上下移动影像学表现★X线：上纵隔增宽，与颈部相延续；密度增高；气管受压、变形移位★CT：多位于气管前方或侧方，密度高、低不等，囊变、出血、钙化；其中钙化灶是胸内甲状腺肿的主要特征。因具有摄碘功能而明显强化并持续较长时间★MRI：长T1长T2信号，不均匀，可见囊变区和坏死；增强后肿块实质部分呈持续性明显强化，囊变与坏死区无强化。病例1：女，35岁，甲状腺肿大待查病例2：患者，女，75岁，一月前发现颈部肿块，查体甲状腺Ⅱ度肿大，表面结节感,质韧,活动可。病例3女，45岁，甲亢（二）胸腺瘤1、正常胸腺位置胸腺随着年龄变化婴儿10-15g幼儿27g青春期30-40g中老年期15g，脂肪增多胸腺瘤★前上纵隔最常见的肿瘤，起源于未退化的胸腺组织，多发生于成年人★【临床与病理】＊1999年WHO组织学分型:A型、AB型、B1型、B2型、B3型、C型＊生物学行为：非侵袭性胸腺瘤及侵袭性胸腺瘤＊临床：患者可无症状，约30%左右的病人伴重症肌无力，约20%左右重症肌无力患者发现有胸腺瘤，部分病人伴有血液r－球蛋白降低胸腺瘤的组织分型影像学上一般将胸腺瘤分为非侵袭性和侵袭性两类，分别表达肿瘤的良恶性生物学行为。影像学表现•X线：纵隔增宽，胸骨后肿块•CT：多位于主动脉弓至肺门的前上纵隔，呈类圆形，边界清楚，可有囊变、钙化，增强均匀强化；侵袭性肿瘤肿块大，边缘不规则，脂肪间隙模糊，伴有胸膜结节、胸腔积液、心包积液•MRI：肿瘤呈长T1长T2信号，增强肿瘤实质部分强化，囊变区无强化，侵袭性胸腺瘤放疗后行MRI检查TWI2上残余肿瘤呈高信号，纤维化组织呈低信号。病例1患者，女，47岁，发现纵隔包块6天。TWI2TWI1增强不均匀强化病例2，患者，男，62岁，睁眼困难2月TWI2TWI1患者，男，65岁，疑胸腺瘤不同类型胸腺瘤的MRI表现A型B型C型B型C型影像学上胸腺瘤良、恶性判断要点1、肿块大小与胸腺瘤的分型呈显著的相关性,肿块越大,胸腺瘤的恶性程度可能越高。肿块直径10cm的胸腺瘤为B型及C型，直径10cm的胸腺瘤可呈现各种类型的病理分型。2、包膜破坏、不完整是B型及C型胸腺瘤的重要MRI表现。3、肿瘤轮廓不规则或分叶提示胸腺瘤B型或C型。4、胸腺瘤囊变、出血或钙化多表现在B型及C型。5、侵犯周围脏器,主要包括胸膜、心包及大血管受侵犯,通常只见于胸腺瘤B型和C型。6、纵隔淋巴结肿大及远处转移倾向于C型胸腺瘤的诊断。根据MRI表现,很难区分胸腺瘤A型与AB型或B型与C型。但根据瘤体大小、形态、信号、包膜及心包和大血管是否侵犯以及有无转移,通常可将A、AB型与B、C型区别开来:在没有胸膜、心