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营养筛查与评估•肿瘤病人容易出现营养紊乱•营养不良的危害？生活质量↓免疫力↓生存率↓器官功能↓生理功能↓对全身影响住院时间↑切口时间↑医疗费用↑术后并发症↑手术风险↑感染风险↑放化疗耐受性↓对治疗影响•肿瘤患者常伴有营养不良：•约50%的肿瘤病人都有不同程度的营养不良•肿瘤病人死亡的最常见原因之一是营养不良•营养筛查与营养评估•筛查是一个在全部患者中，快速识别需要营养支持的患者的过程，该工作由办理入院手续的护士实施，由病房医生安排。•评估是为少数有代谢或营养问题，可能要特殊喂养技术的患者，制定个体化营养治疗方案的过程，该工作由营养专家完成。2001版美国肠外肠内营养学会（ASPEN）指南推荐的营养疗法流程营养筛查｜确定营养不良风险患者｜营养状况评估｜营养干预｜营养疗效评价•营养风险筛查发现患者是否存在营养问题和是否需要进一步进行全面营养评估的过程•常见营养风险筛查与评估量表营养风险筛查2002（(NUTRITIONALRISKSCREENING，NRS2002)，适用于住院病人的营养筛查主观整体评估（SUBJECTIVEGLOBEASSESSMENT,SGA）患者主观整体评估(PATIENT-GENERATEDSUBJECTIVEGLOBALASSESSMENT,PG-SGA)，适用于肿瘤病人微型营养评估（MININUTRITIONALSCREENINGTOOLS,MNA），适用于社区老年人营养不良通用筛查工具(MALNUTRITIONSCREENINGTOOL，MUST)，适用于社区人群营养风险指数(THENUTRITIONRISKINDEX,NRI)疾病评分营养评分年龄评分营养风险总评分一、营养风险筛查--NRS2002NRS2002营养风险筛查表（2008版）适用对象：18-90岁，住院1天以上，次日8时未行手术者，神知情者。不适用对象：18岁以下，90岁以上，住院不过夜，次日8时前行手术者，神智不清者。姓名：性别：年龄身高cm现体重：kgBMI：疾病诊断：科室：住院日期手术日期：测评日期：NRS2002营养风险筛查：分疾病评分：评分1分：髋骨折□慢性疾病急性发作或有并发症者□COPD□血液透析□肝硬化□一般恶性肿瘤患者□糖尿病□评分2分：腹部大手术□脑卒中□重度肺炎□血液恶性肿瘤□评分3分：颅脑损伤□骨髓移植□大于APACHE10分的ICU患者□小结：疾病有关评分营养状态：1、BMI（kg/m2）□小于18.5（3分）注：因严重胸腹水、水肿得不到准确BMI值时，无严重肝肾功能异常者，用白蛋白替代（按ESPEN2006）____(g/l)（30g/L,3分）2、体重下降5%是在□3个月内（1分）□2个月内（2分）□1个月内（3分）3、一周内进食量：较从前减少□25%-50%（1分）□51%-75%（2分）□76%-100%（3分）小结：营养状态评分年龄评分：年龄70岁（1分）年龄＜70岁（0分）小结：年龄评分对于表中没有明确列出诊断的疾病参考以下标准，依照调查者的理解进行评分。1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可通过口服补充来弥补。2分：患者需要卧床，如腹部大手术后。蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复。3分：患者在加强病房中靠机械通气支持。蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补。但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。总分值≥3分：患者处于营养风险，需要营养支持，结合临床，制定营养治疗计划。总分值＜3分：每周复查营养风险筛查。NRS2002的优势•是国际上第一个采用循证医学资料开发的营养风险筛查工具。•有RCT的支持、具有更好的敏感性和特异性。•有助于医患沟通，简便易行，医师、营养师、药师、护士都可以操作。•欧洲肠内肠外营养学会、中华医学会肠内肠外营养学分会推荐的工具，是未来临床营养支持标准化操作的有用工具。NRS2002的不足•当患者卧床无法测量体重，或者有水肿、腹水等影响体重测量，以及意识不清无法回答评估者的问题时，该工具的使用将受到限制。•不能客观的区分营养不良的类型•不能决定营养支持的具体方案（营养需要量、途径、胃肠、肾功能承受力、营养支持的过渡方法等）病人自评表医务人员评估表二、PG—SGA主观整体评估•病人自评主要强调4个方面内容:•(1)体重改变;•(2)进食改变;•(3)现存消化道症状;•(4)活动能力改变;•医务人员评估强调：•患者疾病状态下代谢需求。•身体评估主要包括5个方面:•(1)皮下脂肪丢失;•(2)肌肉消耗;•(3)踝部水肿;•(4)骶部水肿•(5)腹水PG-SGA（一）病人自评表（A评分）1.体重目前我的体重约为KG；1个月前体重约为KG；6个月前体重约为KG在过去2周，我的体重:减轻(1)没变化(0)增加(0)1个月内体重下降评分6个月内体重下降≥10%5-9.9%3-4.9%2-2.9%0-1.9%43210≥20%10-19.9%6-9.9%2-5.9%0-1.9%2周内体重下降1总分工作表1－－体重评分PG-SGA目前我的体重为实测体重，病人卧床不能自行测量的可采取抱起患者一起测量再测抱的人重量。一个月前的体重和六个月前的体重患者可能记不清，可采取在目前体重的基础上逐渐加量询问，比如目前体重50公斤，询问患者一个月前大约有51、52、53、54、55公斤，取近似值填写。体重下降指下降体重占原体重的百分率。比如一个月前体重50KG，目前体重46KG，一个月内下降4KG，则下降率为（50-46）/50=8%。工作表1以1月内的体重变化情况评分，没有1月体重变化资料，则以6月体重变化情况评分。2周内体重下降需另记1分，无下降为0分。两者相加为体重总分。无法准确了解具体体重可根据体重下降无\轻\中\重程度\极重的程度自我评估得分0\1\2\3\4分。2.进食情况在过去1个月里，我的进食情况与平时相比：没变化(0)比以往多(0)比以往少(1)我目前进食正常饮食(0)正常饮食，但比正常情况少(1)少量固体食物(2)只能进食流食(3)只能口服营养制剂(3)几乎吃不下什么(4)只能通过管饲进食或静脉营养(0)在过去1个月里，患者进食情况与平时相比的变化：取与调查最接近情况作为选项。本项记分为取最高分计算。PG-SGA3.症状近2周来，我有以下问题，影响我的进食：吃饭没有问题(0)没有食欲，不想吃(3)恶心(1)呕吐(3)口腔溃疡(2)便秘(1)腹泻(3)口干(1)食品没味(1)食品气味不好(1)吞咽困难(2)一会儿就饱了(1)疼痛______(部位)(3)其他_________(如抑郁，经济，牙齿)(1)本项症状为近2周内经常出现的症状，偶尔一次出现的症状不能作为选择，本项为多选，累计记分。如没有食欲，不想吃，记3分；恶心，记1分；呕吐，记3分；口腔溃疡，记1分；腹泻，记3分；该项最后得分为3+1+3+1+3＝11分。PG-SGA4.活动和躯体功能在过去的1个月我的活动正常,无限制(0)不像往常,但还能起床进行轻微的活动(1)多数时候不想起床活动,但卧床或坐椅时间不超过半天(2)几乎干不了什么,一天大多数时候都卧床或在椅子上(3)几乎完全卧床，无法起床(3)取最符合的一项，本项记分为取最高分计算。PG-SGAA评分＝1体重评分+2进食情况评分+3症状评分+4活动和躯体功能评分CSONSC（二）医务人员评估表(工作表2)5、疾病（B评分）相关诊断(特定)_________________年龄_________岁原发疾病的分期IIIIIIIV;其它；工作表2－－疾病评分疾病评分癌症AIDS呼吸或心脏病恶病质存在开放性伤口或肠瘘或压疮创伤年龄超过65岁111111总分按工作表2做单项或多项选择，本项记分为累计积分。如果患者存在工作表中没有所列出来的疾病，不予记分。PG-SGA（二）医务人员评估表(工作表2)5、疾病（B评分）相关诊断(特定)_________________年龄_________岁原发疾病的分期IIIIIIIV;其它；工作表2－－疾病评分疾病评分癌症AIDS呼吸或心脏病恶病质存在开放性伤口或肠瘘或压疮创伤年龄超过65岁111111总分按工作表2做单项或多项选择，本项记分为累计积分。如果患者存在工作表中没有所列出来的疾病，不予记分。PG-SGA6.应激状态（C评分）(工作表3)目前体温____℃如果为发热，发热持续时间______小时；是否用糖皮质激素□是药名________最大总剂量/天(MG)_____□否患者体温为评估当时实测体温。这里的发热定义为本次调查时刻的体温升高，如果调查时体温升高，需了解此刻前3天的体温及激素使用情况。如果调查时刻体温不高，即记录为无发热。发热持续时间为本次发热已经持续的时间激素使用是因为发热而使用的激素，如果连续多日使用激素，取最大的一日剂量。其它原因如结缔组织病使用激素，不作评估。PG-SGA工作表3为累计评分，如患者体温37.5，记1分；持续发热已经4天，记3分；每天使用20MG强的松，记2分。总积分为6分。工作表3—－应激评分应激无（0分）轻（1分）中（2分）重（3分）发热发热持续时间是否用激素（强的松）无无无37.2-38.372小时低剂量10m强的松或相当剂量的其它激素/d38.3-38.872小时中剂量10－30m强的松或相当剂量的其它激素/d38.872小时大剂量30m强的松或相当剂量的其它激素/d总分PG-SGA7.体格检查（D评分）(工作表4)脂肪储存肌肉情况水肿情况PG-SGA项目正常0轻度1中度23严重3脂肪储备眼眶脂肪垫三头肌皮褶厚度下肋脂肪厚度总体脂肪缺乏程度肌肉状况颞部（颞肌）锁骨部位（胸部三角肌）肩部（三角肌）骨间肌肉肩胛部（背阔肌、斜方肌、三角肌）大腿（四头肌）小腿（腓肠肌）总体肌肉消耗评分液体状况踝水肿骶部水肿腹水总体水肿程度评分本项总分工作表4工作表4-1脂肪丢失情况评价脂肪检查要旨0分1分2分3分眼眶脂肪检查眼眶有无凹陷、眉弓是否突出眼眶无凹陷，眉弓不突出眼眶轻度凹陷，眉弓轻度突出介于二者之间眼窝凹陷明显，皮肤松弛，眉弓突出三头肌皮褶厚度臂弯曲，不要捏起肌肉大量脂肪组织感觉与正常人相差无几，略少介于二者之间两指间空隙很少，甚至紧贴下肋脂肪厚度先捏自己肋缘下脂肪，再与患者比较。观察背部下肋骨轮廓两指间很厚，看不到肋骨感觉与正常人相差无几，可以看到肋骨轮廓介于二者之间两指间空隙很少，甚至紧贴，下肋骨明显突出脂肪丢失得分PG-SGA眼眶脂肪垫：0分眼眶脂肪垫：1分眼眶脂肪垫：2分眼眶脂肪垫：3分三头肌皮褶厚度：0分三头肌皮褶厚度：0分三头肌皮褶厚度：2分三头肌皮褶厚度：3分下肋脂肪厚度：0分下肋脂肪厚度：1分下肋脂肪厚度：3分工作表4-2肌肉丢失情况评价PG-SGA肌肉检查要旨0分1分2分3分颞部（颞肌）直接观察，让患者头转向一边看不到明显的凹陷轻度凹陷凹陷显著凹陷锁骨部位（胸部三角肌）看锁骨是否凸出男性看不到锁骨，女性看到但不凸出部分凸出凸出明显凸出肩部（三角肌）看肩部是否凸出，形状，手下垂圆形肩峰轻度凸出介于二者之间肩锁关节方形，骨骼凸出骨间肌观察手背，拇指和示指对捏，观察虎口处是否凹陷拇指和示指对捏时肌肉凸出，女性可平坦平坦平坦和凹陷明显凹陷肩胛骨（背阔肌、斜方肌、三角肌）患者双手前推，看肩胛骨是否凸出肩胛骨不凸出，肩胛骨内侧不凹陷肩胛骨轻度凸出，肋，肩胛，肩，脊柱间轻度凹陷肩胛骨凸出，肋，肩胛，肩，脊柱间凹陷肩胛骨明显凸出，肋，肩胛，肩，脊柱间显著凹陷大腿（股四头肌）不如上肢敏感圆形，张力明显轻度消瘦，肌力较弱介于二者之间大腿明显消瘦，几乎无肌张力小腿（腓肠肌）肌肉发达瘦,有肌肉轮廓瘦,肌肉轮廓模糊瘦,无肌肉轮廓，肌肉松垮无力肌肉消耗得分颞部（颞肌）：0分颞部（颞肌）：1分颞部（颞肌）：2分颞部（颞肌）：3分锁骨部位（胸部三角肌）：0分肩部（三角肌）：0分锁骨部位（胸部三角肌）：0分肩部（三