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第十九章心血管病人非心脏手术的麻醉广州医学院麻醉学教研室胡春旭心脏病人行非心脏手术其麻醉风险大大增加，良好而充分的术前准备,术中维持血流动力学的稳定及避免术后肺部并发症,将确保其渡过围术期.因此，麻醉前全面评估和围术期正确处理对减少心脏病人非心脏手术的并发症和死亡率具有重要意义。第一节心脏病人非心脏手术麻醉前评估一、病史询问和体检重点了解心肺功能状态1.呼吸系统2.循环系统3.重要合并症:高血压糖尿病心脏病人非心脏手术麻醉前评估二辅助检查1.心电图2.胸部X线及肺功能检查3.脉搏氧饱和度4.超声心动图5.其它心脏病人非心脏手术麻醉前评估三.麻醉危险性评估一般评估方法对能维持正常日常工作和生活的患者,一般可良好耐受麻醉.心脏病人非心脏手术麻醉前评估伴有下列疾病则危险性明显增加a.近期发生过心梗或不稳定型心绞痛b.主动脉狭窄c.心脏传导阻滞合并预激综合征d.未经治疗的高血压e.心肌炎或心肌病心脏病人非心脏手术麻醉前评估三.麻醉危险性评估量化评估方法1.心脏高危因素评分(Goldman指数)2.心功能分级法简单易行a.体力活动试验b.射血分数的测定c.屏气试验3.起立试验(1)年龄70岁(2)6个月以内心肌梗死(3)S3奔马律和颈静脉怒张(4)明显主动脉狭窄(5)ECG显示非窦性心律或房性早搏(6)室性早博5次/min(7)全身情况差：PaO28kPa(60mmHg)或PaCO26.7kPa(50mmHg),血钾3mmol/L,HCO329mmol/L,BUN50mg/dl或Cr3mg/dl,慢性肝病或SGOT升高(8)腹腔、胸腔或主动脉手术(9)急症手术共计10511377334531.Goldman心脏高危因素计分*手术时间和血流动力学不稳定的病人更危险。Goldman计分共分5级，1级：0～5分，死亡率为0.2%,2级：6～12分，死亡率为2%，3级：13～25分，死亡率为2%，4级：26分，死亡率为56%,3级和4级的手术危险性较大，4级病人只宜施行急救手术。－－高危（心源性死亡5%）（1）不稳定型冠状动脉综合征（Unstablecoronarysyndromes）：急性（7天）或近期（1月）心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛。（2）明显心律失常(Significantarrhythmias)：重度房室传导阻滞及心脏病伴症状明显的室性心律失常。心室率不能控制的室上性心律失常。（3）严重瓣膜疾病（Severevalvulardisease）（4）失代偿心力衰竭（DecompensatedCHF）2.2002年ACC/AHA围术期心血管危险性估计－－中危（心源性死亡5%）（1）轻度心绞痛（Mildanginapectoris）（加拿大分级1～2）。（2）心肌梗死病史（PriorMI）或Q波异常。（3）代偿性心力衰竭（CompensatedCHF）或有心衰病史。（4）糖尿病Diabetesmellitus（胰岛素依赖型）。（5）肾功能不全(Renalfunctionalinsufficiency)。－－低危（心源性死亡1%）（1）高龄（Advancedage）(70)。（2）ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常。（3）非窦性心律（Non-sinusrhythm）（房颤）。（4）心脏功能差（lowfunctionalcapacity）。（5）脑血管意外史（H/oCVA）。（6）不能控制的高血压（UncontrolledHTN）。四.手术危险性（SurgicalRisks）高危中危低危急症大手术颈动脉内膜剥脱术内腔镜手术心脏瓣膜手术头颈部手术白内障手术大血管手术胸腔手术乳腺手术时间手术﹥3h腹腔手术电休克治疗大量失液和失血大关节置换术体表手术前列腺活检心脏病人非心脏手术麻醉前评估心脏病人手术前须考虑:1.是否急诊2.心脏危险因素3.内科治疗或CABG史4.全身耐受情况5.手术危险性第二节心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理麻醉选择和处理原则:1.止痛完善2.不明显影响心血管系统代偿能力3.对心肌收缩力无明显抑制4.保持循环稳定,各重要脏器血流不低于正常生理限度5.不诱发心律失常和增加心肌耗氧一、术前心血管用药（1）抗高血压药一般血压控制在20.6/12kPa（160/90mmHg）。最好为18.6/12kPa（140/90mmHg）如术前一天血压仍较高，术晨应口服一次抗高血压药。（2）洋地黄一般主张术前一天或手术当天停药。（3）利尿药常用于高血压或心力衰竭的术前准备，如使用利尿药的时间较长，应特别注意发生低血钾，术前需补钾纠正，一般主张术前2天停药。（4）β受体阻滞药和钙通阻滞药这二类药对心肌有保护作用，但不宜联合应用，术前不应停药，可用至手术前一天。心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理二、麻醉前用药充分镇静消除恐惧和焦虑(1)咪达唑仑0.05mg/kg术前30min肌注(2)东茛菪碱0.3mg术前30min肌注，心动过缓者改用阿托品0.4mg肌注。(3)哌替啶0.5～1mg/kg术前30min肌注(4)吗啡0.1mg/kg术前30min肌注▲年老或心功能较差患者,用药应酌情减少心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理三、麻醉前准备1必要的检查（1）病史和体检（2）心电图（3）超声心动图（4）冠状动脉造影（5）实验室检查2.必要的准备（1）内科治疗①心律失常；②高血压；③改善心脏功能。（2）纠正水、电解质和酸碱紊乱，特别应纠正低血钾。（3）急症手术尽可能完成上述一些准备,同时在有限的时间内进行心电图、血气和电解质检查，处理心律失常（如快速房颤）或心力衰竭。心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理四.麻醉选择和应用1.局部麻醉和神经阻滞适用于体表短小手术2.椎管内阻滞适用于骨科和中下腹部手术手术优点:①阻滞范围可控制，血压影响缓和②术后可保留导管镇痛，③有利于减少术后心、肺并发症。3.全身麻醉适用于手术范围大、病情复杂和精神紧张者优点:①确保充分氧合和良好通气。②抢救复苏方便选择对循环功能抑制轻的全麻药：依托咪酯对心率、外周阻力和心排影响小。维库溴铵应用临床剂量无心血管系统副作用。舒芬太尼具有良好的心血管稳定功能异氟醚、七氟醚对心血管影响少心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理4.全麻和硬膜外阻滞联合应用适用于胸、腹腔手术。优点：①减少全麻药用量。②调控血压波动。③减轻手术应激。④术毕清醒早。⑤改善凝血功能，减少出血。⑥术后镇痛，有利于稳定呼吸和循环功能。注意：复合硬膜外阻滞发生低血压，需补充容量，维持正常CVP，必要时应用升压药，防治严重低血压发生。心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理五、围术期处理1.一般观察:①皮肤和血液颜色②肢体皮肤温度及颈静脉充盈度③尿量2.基本仪器监测包括ECG、NIBP、SpO2、PETCO2及CVP和尿量，对全身情况较差和病情较重病人选用有创血压监测，必要时Swan-Gang漂浮导管，测定PCWP和心排血量，指导心血管治疗。3.维持血流动力学稳定和氧供/需平衡（1）防治低血压①减少麻醉对循环的影响②及时补充血容量；③及时并正确使用强心药物和升压药物④必要时静脉连续输注多巴胺或肾上腺素。（2）控制高血压①良好的麻醉与镇痛、镇静，控制交感应激反应；②保持呼吸道通畅，避免缺氧和二氧化碳蓄积；③正确选用降压药和扩血管药。④应用利尿剂；（3）治疗心律失常注意控制心率，识别特殊严重心律失常，对影响血流动力学的心律失常应积极处理：①快速房颤；②室性心律失常；③心脏传导阻滞。除药物治疗外，紧急情况下可安装起搏器和电复律。（4）支持心脏功能①调整前负荷：根据CVP和PCWP补充血容量或应用利尿剂；②降低后负荷：合理和正确应用扩血管药，如硝普钠等。减轻心脏负荷，增加心排；③增强心肌收缩力：应用多巴胺和米力农，后者对β受体下调及舒张型心衰更有效；④改善心肌缺血和心肌顺应性，应用硝酸甘油，可扩张冠脉，减轻心肌缺血.六、术后处理①加强气道管理，必要时呼吸支持，防治低氧血症和呼吸衰竭。②维持血流动力学稳定，加强监护，及时处理，合理应用药物。③维持氧供需平衡，防治心肌缺血。④补足血容量，维持水、电解质平衡。⑤维持体温正常，避免低温和寒战。⑥合理术后镇痛，确保病人无痛.常见心血管病手术麻醉处理要点一、瓣膜性心脏病(一)术前应了解:1.瓣膜损害程度和性质2.心功能的状况,心功能不能≻Ⅲ级,风险极大3.其他重要脏器功能状况4.用药史▲重症主动脉瓣狭窄或二尖瓣狭窄,一般禁行择期手术.(二)麻醉处理要点二尖瓣狭窄1.心率应适当慢一点(70次/分左右)2.尽可能控制心房纤颤3.严格控制输血和输液量,防止肺水肿4.对肺动脉高压患者,应避免进一步升高肺动脉压的因素,如缺氧或酸中毒等.5.注意体位对血流动力学的影响,头低足高位可增加肺淤血,甚至引起肺水肿.麻醉处理要点二尖瓣关闭不全1.术前术中维持较快心率(70-90次/分)2.防止高血压:高血压可使返流增加,异氟醚/硝普钠3.保持足够血容量4.有肺高压的病人,处理同二尖瓣狭窄麻醉处理要点主动脉狭窄1.维持窦性心律至关重要,维持正常的心率水平,避免心动过速/心动过缓.2.保持足够的血容量,但勿过量.3.维持一定的体循环压力,避免低血压麻醉处理要点主动脉关闭不全1.术前适当控制血压2.防止心动过缓3.充分保证足够血容量▲严重的低血压和/心动过缓是大忌二、瓣膜修补手术后患者通常行抗凝治疗,特别是二尖瓣换瓣术后.术前一周停用华法林,术后1---3天恢复使用,围术期用肝素维持抗凝.三.缺血性心脏病麻醉风险在于围术期发生心肌梗死,死亡率很高病史中有下列情况,应高度怀疑有缺血性心脏病:1.糖尿病2.高血压病3.肥胖嗜烟高脂血症者4.心电图示左室肥厚者5.外周动脉硬化6.不明原因的心动过速或疲劳7.高龄(≻70岁)麻醉处理要点保持心肌氧供/氧耗平衡1.避免心肌氧供减少:防止低血压．心率过快和冠脉痉挛2.避免心肌耗氧增加:适度的舒张压和较慢的心率3.控制血流动力学稳定,保持PaO2.PaCO2.PetCO2正常4.及时发现和正确处理心律失常5.尽量减轻围手术期的应激反应:适当的麻醉深度和减轻气管插管反应的措施.第三节高血压病人的麻醉原则高血压(hypertension)是以体循环动脉压增高为主的临床综合征临床上高血压分为二类：原发性高血压（essentialhypertension),又称高血压病继发性高血压（secondaryhypertension),症状性高血压血压水平的定义和分类见表：血压水平的定义和分类（WHO/LSH)类别收缩压（sbp)(mmHg)舒张压（DBP）（mmHg）理想血压＜120＜80正常血压＜130＜85正常高值130-13985-891级高血压（“轻度”）140-15990-99亚组：临界高血压140-14990-942级高血压（“中度”）160-179100-1093级高血压（“重度”）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140＜90亚组：临界收缩期高血压140-149＜90根据高血压病人的特点，强调以下几个方面1.详细评估病人的病情至少两次非同日静息状态下血压值,应连续三次的平均值,（rangeoftheBPthroughtheday)，应排除“白大衣综合征”(whitecoathypertension)，了解器官受累的程度。2.认真进行麻醉前准备对于需药物治疗的病人应将血压降至适当水平WHO的降压目标为：中青年＜130/85mmHg，老年人＜140/90mmHg，至少150/90mmHg。对于有并存症或靶器官损害者应适当予以处理3.术前应充分镇静，同时避免心动过缓麻醉选择应选对循环影响最小的麻醉药物和麻醉方法。如腰麻一般不宜用于高血压病人。氯胺酮可使血压显著升高，心率增快，一般不宜用于高血压的病人4.麻醉管理比麻醉选择更为重要麻醉期间血压下降不宜超过原来的20%预防全麻药，椎管内麻醉，低血容量和体位改变引起的低血压避免麻醉偏浅的刺激或药物引起的血压过高及时处理全麻诱导及术中