脂肪栓塞的观察与救护

脂肪栓塞的观察与救护脂肪栓塞综合症概念•脂肪栓塞综合征((fatembolismsyndrom，FES)是指严重创伤，特别是长骨骨折后24-48h出现呼吸困难、意识障碍和瘀点，进行性低氧血症为特征的综合征。与创伤的严重程度及长骨骨折的数量成正比。很少发生于上肢骨折病人及儿童。随着骨折积极的开放手术治疗，其发生率有大幅度下降。但FES仍然是创伤骨折后威胁病人生命的严重并发症。脂肪栓塞综合症发生的原因脂肪栓塞综合征是由于脂肪栓子进入血流阻塞小血管，尤其是阻塞肺内毛细血管，使其发生一系列的病理改变和临床表现。1、骨折.主要发生在脂肪含量丰富的长骨骨折。尤以股骨干骨折为主的多发性骨折发病率最高。闭合骨折发病率是开放性骨折5倍。2、骨折手术.在关节置换、内固定扩髓腔，髓腔压力骤升，脂肪颗粒进入静脉。3、软组织损伤.多数由手术或外伤累及软组织所致。4、其他原因.烧伤、酒精中毒、感染糖尿病合并高血脂症等。极为罕见。脂肪栓塞综合征的诱因周身原因：1、休克：低血容量和低血压提供了脂肪滴在微循环滞留并形成栓子。2、弥散性血管内凝血：加重栓塞的病理改变。3、全身感染：革兰氏阴性菌败血症，加重或诱发该综合征。局部因素：1、直径小于7~20微米的脂肪栓子直接进入肺循环。2、脂肪栓子经肺-支气管动脉交通支进入体循环。脂肪栓塞综合征临床表现一)肺部症状：以呼吸急促，呼吸困难，发绀为特征，伴有PaO2↓和PCO2↑；二)无头部外伤的神经症状：意识模糊、嗜睡、抽搐、昏迷；三)皮肤粘膜出血点。几种次要症状：1)心率＞120次／min；2)体温＞39℃；3)血小板计数＜150×109／L；4)尿或痰中找到脂肪滴；5)视网膜栓塞；6)难以解释的红细胞压积降低。脂肪栓塞综合征临床分型•1典型脂肪栓塞综合征：多在48小时内出现典型的脑功能障碍症状且常进展为木僵或昏迷，呼吸困难，通常有心动过速和发热。睑结膜、及皮肤有特殊点状出血点。•2不完全型或部分脂肪栓塞综合征：有骨折创伤史，伤后1-6天可出现轻度发热、心动过速、呼吸快等非特异性症状。故易被忽略。•3爆发型脂肪栓塞综合征：一般在骨折创伤后立即或12-24小时内突然死亡，有类似急性右心衰竭或肺梗死的表现。常由尸检证实。肺部表现•发生率约75%。开始于缺氧导致的呼吸急促及随后的过度换气，紫绀有时不会出现，但有时可能成为FES的早期体征。涉及肺的FES病人大部分PaO2水平低于6.67kPa。部分病人有咯血。胸部X线片示两肺大块斑片状阴影，称之为“暴风雪样”改变，尤其在肺的上中部多见。肺部表现•胸部X线片（右图）•胸部CT片（下图）大脑表现发生率约86%。起始症状包括谵妄不安、嗜睡和意识模糊，继续发展可致昏迷。如治疗及时，大部分病人可以完全恢复，但因大脑皮质的高敏感性可能留下不同程度的后遗症，轻者如个性变化、创伤后紧张综合征等，重者如四肢瘫、等严重神经病理学障碍。合并头部外伤的复杂骨折病人，其神经病理学表现的原因常难以确定。大脑表现•脑部CT示瘀点发生在大约50%-60％的病人中，常在伤后24-48h内出现。在病人的两侧腋部、胸部前外侧、颈前部、脐周、结膜和口腔粘膜等处出现。瘀点通过显微检查显示脂肪滴正阻塞毛细血管，并且被小血管周围出血所包围。瘀点预防•FES的病理生理途径仍不十分清楚，外伤后预防性的措施需引起足够的重视。•1）在病人抢救中骨折需十分小心，正确处理骨折，在长骨骨折患者搬运和复位过程中强调有效的制动和轻柔的操作。•2）早期制动能减少骨折端活动及组织再损伤，可降低FES发生率。•3）血容量被认为是FES发生的基础，严重创伤后及时补充血容量，防止和治疗休克，是预防创伤后脂肪栓塞综合征最重要的措施。•4）骨折肿胀期应有效抬高患肢，持续牵引。•5）药物应用：抑肽酶、阿司匹林、肝素、低右等。治疗•一、纠正休克：纠正低氧血症休克状态，补充有效血容量。•二、呼吸支持：轻者可自愈，适当呼吸支持。1、对亚临床脂栓，鼻管或面罩给氧，PaO2维持在70-80mmHg2、重症临床脂栓迅速建立通畅气道，呼吸机治疗。•三、减轻脑损伤：头部降温；脱水疗法；有条件可用高压氧治疗。•四、抗脂栓的药物治疗：低分子右旋糖酐；肾上腺腺皮质激素；抑肽酶；肝素；利尿剂；高渗葡萄糖液等等。护理重点•1密切观察病情变化•(1)生命体征监测，及时发现病情改变：多发骨折、严重骨折及骨折大手术后应给予心电监护，尤其注意血氧饱和度的变化，脂肪栓塞综合征患者早期症状及体征多不典型，在护理严重骨折或长骨骨折患者时，应及时观察生命体征变化及与骨折不相符的症状体征，该组患者入院时均神志清楚，生命体征平稳，但在伤后或术后突发胸闷、神志不清或疲乏嗜睡等，护士要有高度的责任心，准确判断病情变化，及时报告医生，采取有效治疗措施。•（2）重视患者主诉：对于创伤较严重的骨折或骨折大手术后，患者自述胸闷不适时，应及时观察血氧饱和度，及早给予大流量吸氧，有利于病情的康复。•（3）体位：注意保持骨折肢体安全有效的制动妥善制动、牵引伤肢，抬高患肢并保暖，观察患肢末梢血液循环。如有异常及时报告医师予以相应处理。基础护理•(1)重视呼吸功能支持，保持呼吸道通畅：呼吸监护有关全局，十分重要。保持呼吸道通畅。按病情需要予吸痰、给氧、高压氧疗、气管插管、气管切开、使用人工呼吸机等,并做好相应的护理。注意呼吸频率、吸氧浓度、用持续高流量面罩吸氧，血氧饱和度维持在95%以上，面罩放置不宜全封闭，要留下透气间隙，否则患者有胸闷加重的感觉。•(2)控制肺部感染，及时吸痰，防止呼吸道交叉感染和肺不张。•(3)减少脂肪进入血流的机会：肢体固定要确切，尽量少搬动患者，进行各项操作时要轻柔。•(4)控制输液速度：重症脂肪栓塞综合征患者由于缺氧时间较长，脑、肺有不同程度的缺氧水肿表现，在维持足够血容量纠正贫血的同时，要严格控制输液速度，40～60滴/分，以免加重病情。•（5）注意水及电解质出入量平衡。严格24h液体出入量统计•（6）加强营养：给予低脂肪、高蛋白、高糖、高维生素饮食，提高机体免疫力。•（7）心理护理：对清醒患者要做好解释工作,缓解紧张情绪,减轻心理压力，使其积极配合治疗抢救时护士应集中精力,镇定自若,以有序、沉着自信的工作行为影响患者的情绪。•（8）观察用药反应：脂肪栓塞综合征患者均需要应用大剂量激素、广谱抗菌素及能量蛋白等支持疗法，护士要熟悉各种药物作用的不良反应和配伍禁忌，注意观察是否有应激性溃疡出血、肝肾功能损害和皮疹等。•（9）预防褥疮：病情严重时，患者大小便失禁，应及时给予更换被单、衣裤、擦澡，保持床单位清洁干燥，使用气垫床，受压处皮肤定时给予按摩。•（10）高热患者给予冰枕、冰帽或冬眠疗法以降低脑细胞耗氧,保持室内清洁、安静及合适的温度和湿度,及时更换被汗湿的衣服和被褥。•（11）患者病情允许的情况下及时指导并鼓励功能锻炼。脂肪栓塞急救流程评估：长骨骨折后24-72小时出现呼吸窘迫、心动过速和发热、意识障碍、皮肤瘀斑（前胸及肩颈部）、进行性低氧血症。胸部X片：肺部呈暴风雪样改变。固定伤肢:对骨折肢体进行制动，防止脂肪滴进入血流。呼吸支持：呼吸困难出现低氧血症予气管插管，呼吸机辅助呼吸，转至ICU常规监测，采用定容或定压呼吸，用40%-60%的气体间歇正压通气或呼吸末正压通气，同时协助排痰。保护脑组织：25%甘露醇250ml快速静滴，每8h1次冰帽、冰袋物理降温“人工冬眠疗法。应用皮质激素：早期应用皮质激素可消除游离脂肪的毒性作用“静滴地塞米松40-60mg，每8h1次，或每日予氢化考的松900-1000mg持续2-3日抢救结果¡¢密切观察病情变化，心电监护、血压、心率和血氧饱和度。¡¢保持输液通畅，监测输液速度，保证药物在单位时间内输入：甲基强的松龙200mg加0.9%生理盐水20ml每8h静脉推注1次，每次在30min内完成。¡¢抗凝溶栓药物治疗的监护：低分子右旋糖酐匀速输液45滴/min；记录24h尿量，每日检查尿常规，观察尿的颜色和气味，检测ph值及尿比重；每日晨检验血常规，注意血小板的变化。¡¢中枢神经系统的保护：用冰帽冰袋进行头部降温；温水擦浴，室温控制在20-22度。¡¢注意患者的安全。¡¢保证营养物质的摄入:记24小时出入量。抢救成功心跳骤停心肺复苏复苏成功复苏失败尸体护理及安慰死者家属谢谢！