降低非计划拔管发生率

降低非计划拔管发生率消化内科2016年4月PDCA项目P-问题背景2015年我科通过异常事件管理系统上报的导管脱落事件有10例，占全年导管操作事件的77%，占护理异常事件的31.3%。而导管重置给患者带来了痛苦，增加了经济负担，降低了患者满意度。P-现状把握脱出例数总例数1月1202月2453月1242016年1-3月非计划拔管发生率平均值为4.5%检查量表.xlsxP-目标值设定目标值=现况值-现况值×改善重点×圈能力=4.5%-4.5%×86%×80%=1.4%P-项目小组组长：王一波成员：孙富强、张秋生、杨丽丽、张令鸣赵子锌、王岩、何恒、杜延玲、杨欢欢薄录萍、李丹丹非计划拔管发生率高P-原因分析料人法测量患者护士医生意识障碍知识缺乏不合作病情导致腹腔压力大沟通不足宣教不到位评估不到位，管路滑脱预见性差固定方法欠妥敷料固定效果差胶布不粘人力不足换药不及时管路护理知识缺乏缺少导管风险管理制度培训宣教内容笼统缺少个性化风险评估导管质量差难忍受，自行拔管巡视不到位未检查预防措施执行情况导管数量多P-要因选定编号原因评分备注1固定方法欠妥46★2评估不到位，对管路滑脱预见性差46★3沟通不足，宣教不到位40★4缺少个性化风险评估38★5不耐受，自行拔管35★6宣教内容笼统23★7巡视不到位208未检查预防措施执行情况189管路护理知识缺乏1710导管数量多1211换药不及时1212缺少导管风险管理制度培训10共有10人参与投票，分数：最佳5分、一般3分、差1分，逐条评分，分数最高之前6位为要因。P-真因分析原因要因例数百分比%固定方法欠佳导管放置固定不妥当429%护士原因评估不到位，对管路滑脱预见性差321%宣教笼统321%不耐受，自行拔管215%患者不耐受患者病情因素病情导致腹腔压力大17%护士原因巡视不到位17%14100P-指标计划设定表监测类别：√优先级指标□部门/科室指标监控指标类别项目单位负责人/职务/职称监控时间√临床领域□管理领域消化内科王一波/科主任/主任医师2016.4-2017.4指标名称：非计划拔管发生率定义:是指导管意外脱落或未经医护人员同意患者将导管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管的发生率（定义中的导管特指胃管、尿管、腹腔引流管、胸腔引流管、鼻胆管、鼻肠管）分子：留置导管中非计划拔管例数分母：留置导管总例数指标选择理由：1、导管脱出属于护理异常事件，去年脱出例数多（10例），占护理异常事件的31%；2、减少患者的痛苦，不增加额外的经济负担。3、提高患者满意度。指标类型□结构□过程√结果□过程和结果资料收集方法：√回顾性分析□并行因素分析指标收集频率：√每天□每周□每月□其他资料报告时间：每月10号资料来源：日常监测、每月统计目标值和/或阈值：≤1.4%样本量：100%监测领域：所有留置导管患者数据分析：呈现时间：□年□季√月图表形式：√统计表□直方图□趋势图□其他资料汇总呈现：√全院资料可往下展开：□全院√科别：消化内科信息交流方式：通过OA系统或质量监测系统检查工具文件名称（请附上检查表）：非计划拔管发生率检查表质量监测指标的文件包包括：1）监测计划表2）检查量表及量表原始支撑材料3）监控指标收集表4）验证表（需验证时保留）5）质量指标分析报告P-行动计划真因对策负责人开始时间完成时间导管放置固定不妥当1、更换固定敷料.JPG2、改良导管固定方式.JPG杨丽丽2016.42016.12评估不到位，对管路滑脱预见性差制定导管滑脱风险护理评估表.doc，并培训张令鸣2016.42016.12宣教笼统制定标准宣教流程医护均予以宣教杨欢欢、王岩2016.42016.12不耐受，自行拔管在满足治疗需要的情况下选择管径较细的导管，减轻患者的不适感杨丽丽2016.42016.12D-实施改善导管固定方式D-实施更换固定敷料D-实施导管滑脱风险护理评估表D-实施防导管滑脱宣教C-实施效果消化内科指标收集表时间留置导管总例数非计划拔管例数监测值4月份24005月份3213.1%6月份19007月份27008月份3013.3%9月份350010月份260011月份250012月份00C-实施效果A-持续改进降低非计划拔管发生率PDCA项目自2016年3月立项以来，受到了全科工作人员的高度重视，在此之前，我科每月均有导管脱落。自3月份起，我科执行新的整改措施，有了明显提高，6-12月份均已达到标目标值（8月医务人员不小心刮掉的）。pleaseadvise