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-1-案例库格式护理个案一、患者病情：床号：20床姓名：贺业良性别：男年龄：60岁入院日期：2015-04-17诊断：1、颅脑外伤2、左侧额颞顶部急性硬膜下血肿3、双侧额颞顶叶脑挫伤伴脑内血肿3、颅底骨折主诉：车祸致头部外伤3小时余现病史：患者3小时前车祸致头部外伤、伤时情况及昏迷史不详，呕吐胃内容物，被送入烟台福山人民医院简单检查后急诊至我院就诊，行CT检查示：右侧额颞顶部急性硬膜下血肿、双侧额颞顶叶脑挫伤伴脑内血肿、双侧颞顶骨骨折，后拟诊“颅脑外伤”收住入院，病程中患者无眼、耳、口、鼻出血，有小便失禁，无四肢抽搐，无呼吸困难，入院后积极完善各项术前检查，即刻在急诊全麻下行右额颞顶、左颞顶开颅血肿清除+去骨瓣减压术+气管切开术，现术后第40天，神志仍呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆直径2.5mm光反射灵敏，生命体征暂平稳，气管切开畅，在院继续接受相关治疗。过去史：（疾病史、用药史、手术史、过敏史）既往有高血压病史5年，自服“卡托普利”治疗，血压控制不详，否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、伤寒、结核”病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认食物药物过敏史。家庭遗传史：否认家族性、遗传性疾病史日常生活规律及自理程度：1、饮食情况：受伤前饮食规律，以米面为主，一日三餐，饮食清淡易消化，自外伤术后以鼻饲高热量、高蛋白、高维生素清淡易消化的流质饮食为主。2、休息与睡眠情况：受伤前睡眠每天6～7小时，现患者处于昏迷状态3、排泄情况：大便每2～3日1次，尿量2000ml/日，目前予留置尿管留取小便，大便不能自控。4、日常活动与自理情况：平时生活有规律，生活自理，现处于昏迷状态，自主活动能力丧失，自理能力五级。5、嗜好：吸烟20余年，无饮酒嗜好。心理社会资料：（包括心理状态，对疾病的认识，个人工作学习情况，经济与家庭支持系统等）患者因突然意外受伤，家属对其无心理准备，加之术后持续昏迷，病程较长，病情-2-较重，焦虑、，担心疾病预后，患者受伤经鉴定为意外交通事故，故经济不成问题。二、身体评估（包括生命体征、身高、体重、一般状况、心肺腹部体检等阳性体征、专科情况）T：36.4°CP：76次/分R：18次/分BP：175/101mmHg身高：175cm体重：卧床神志不清，中度昏迷，发育良好，体型中等，营养良好，急性病容，平车推入病房，GSC评分6分，枕部头皮血肿，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，光反射灵敏，耳鼻未见出血，伸舌不合作，颈部有抵抗，胸廓无畸形，双肺呼吸音稍粗，未闻及湿啰音，Hr：72次/分，律齐，未闻及杂音，腹部平软，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，右上肢刺痛回缩，余肢体刺痛反应差。感觉、运动系统检查不配合，生理反射减退，双侧巴彬斯基征阳性。气管切开处通畅，周围无肿胀。三、实验室及其它诊断性检查结果：血常规：白细胞10.19×109/L，红细胞3.86×109/L，血红蛋白119g/L，血小板409.1×109/L，超敏（反应）：67.79mg/L凝血功能示：凝酶原时间14.6秒纤维蛋白原0.82克/L抗凝血酶原血0.64D二聚体：2.21mg/L急诊肝肾功能、电解质：谷酰转肽酶67u/g、白蛋白29.7g/L、球蛋白37.9g/L、白球蛋白比0.78、血钠126mmol/L、血氯92mmol/L、肌酐33.6umol/L、尿酸107.7umol/L心电图示：窦性心动过速，左心室肥大伴ST-T改变四、目前主要治疗方案（饮食、静脉用药、口服、皮下注射、肌肉注射药物、雾化治疗等）患者予鼻饲高热量、高蛋白、高纤维素清淡易消化的流质饮食，给予“丙戊酸钠”0.2胃管内注入q8h，予甘露醇脱水；青霉素药物静脉点滴抗炎治疗；予泮托拉唑点滴护胃治疗；神经节苷脂营养神经治疗，予3%氯化钠静脉点滴补钠治疗。五、主要护理问题：（一）术前：1、焦虑：与意外受伤，家属缺乏心理准备，担心预后有关2、知识缺乏：缺乏疾病相关知识（二）术后：1、脑组织灌注异常：与颅内出血、颅内压升高、代谢异常、脑水肿有关2、清理呼吸道无效：与意识障碍有关3、有误吸的危险：与意识障碍有关4、体液不足的危险：与禁食、使用脱水剂有关-3-5、自理缺陷：与意识障碍有关6、有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍、局部皮肤长时间受压有关7、癫痫发作的危险：与颞叶挫伤，急性颅内出血、低钠有关8、有外伤的危险9、潜在并发症：感染10、潜在并发症：脑疝11、知识缺乏：与家属缺乏疾病相关知识有关六：主要护理措施：（一）术前：1、加强家属的心理护理，简单告知病情及术前准备的目的和相关注意事项，取得理解合作。2、根据病情协助取正确体位，昏迷取平卧位头偏向一侧，暂禁食，以防呕吐窒息。3、遵医嘱吸氧、吸痰、心电监护，建立静脉通道，合理用药，对症治疗。4、密切观察神志、瞳孔、生命体征的变化及头痛呕吐症状，发现异常及时汇报。5、遵医嘱积极做好术前准备。（二）术后：1、全麻术后生命体征平稳，协助取抬高床头15～30°，以促进颅内静脉血液回流，减轻脑水肿，降低颅内压。2、术后给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，以增加抵抗力，昏迷患者给予鼻饲流质饮食。3、遵医嘱准确用药，及时予脱水、抗炎、护胃、营养神经及抗癫痫等药物对症治疗，严格控制补液量、补液速度，观察药物的疗效及副作用，应用脱水剂期间密切观察患者尿量及肾功能，避免发生急性肾衰。4、加强人工气道护理，及时吸痰，保持呼吸道通畅。5、病情观察：心电监护时，正确设定报警范围，密切观察神志、瞳孔、生命体征变化，避免一切颅内压增高的因素，出现异常及时汇报，以防脑疝发生。6、昏迷病人加强口腔、皮肤护理，q2h翻身、叩背，预防肺炎、压疮发生，同时早期进行床上肢体全范围关节被动活动，保持功能位，合理使用护理器具，防止废用性萎缩、关节挛缩、变形、深静脉血栓等并发症发生。7、气管切开的护理：1）将患者安置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在21℃，湿度保持在60%，气管套口覆盖2-4层温湿纱布，应用间断湿化法生理盐水滴注式湿化法。2）及时吸痰：气管切开的病人，咳嗽排痰困难，应随时清除气道中的痰-4-液，吸痰前要对病人的情况进行评估（包括病人的全身情况、生命体征情况），吸痰时要严格遵守操作规程，注意无菌观察。3）充分湿化：气管切开的病人失去湿化功能，容易产生气道阻塞、肺不张和继发性感染等并发症。4）谨防气管导管引起阻塞：阻塞原因一是气囊滑脱堵塞，二是分泌物粘结成痂阻塞，如突然发生呼吸困难、发绀、病人烦躁不安，应立即将套管气囊一起取出检查。及时清除结痂。另外，在更换导管清洗消毒时，防止将棉球纱条遗留在导管内。8经常与其家属沟通，告知其病情相关知识、治疗方法及相关健康指导，耐心回答疑问，缓解其紧张焦虑情绪，帮助其建立信心。护理操作：翻身、拍背、吸氧、吸痰、鼻鉰、口护、雾化吸入、心电监护、擦浴等七、专科护理问题：1、脑疝的观察护理要点是什么?①密切观察患者的意识、瞳孔、生命体征及肢体活动变化，及时发现脑疝。出现一侧瞳孔散大，对光反射消失，对侧偏瘫及病理征阳性时常提示小脑幕切迹疝存在；如突然出现呼吸节律改变，呼吸缓慢甚至停止则提示枕骨大孔疝。②重视病人主诉和临床表现，头痛剧烈、频繁呕吐或躁动不安均为脑疝的先兆，需及时通知医生，并遵医嘱给予脱水、降颅压处理。③去除引起颅内压骤然增高的不利因素，保持呼吸道通畅，保持大小便通畅，控制癫痫发作。④脑疝发生时应迅速处理，大脑半球血肿引起小脑幕切迹疝时，应快速静脉滴注20%甘露醇溶液；颅后窝血肿引起的枕骨大孔疝应首先协助医生行侧脑室前角穿刺外引流，同时静脉滴注20%甘露醇溶液，并做好急诊手术准备。2、何谓格拉斯哥昏迷分级评分（GCS）评分？怎样判断病情？GCS评分表是对病人睁眼、语言、运动三方面的反应进行评分，用总分表示意识障碍程度，分值越低意识障碍越重。最高为15分，表示意识清楚；13～14分为轻度意识障碍；9～12分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；最低3分。3、脱水剂甘露醇使用中如何观察脱水效果？为什么有结晶不可使用？脱水效果的观察①听取病人的主诉：头痛呕吐症状是否缓解；②观察尿量：甘露醇进入体内一般10分钟起效，2～3小时达到高峰，可维持6小时，一个剂量的甘露醇进入体内4小时尿量可达到500～600ml，平均100ml/h尿量，若尿量观察﹤60ml/h，说明甘露醇脱水效果不佳。结晶的甘露醇不可以使用：因为甘露醇属于高滲饱和溶液，溶液滴入的时候容易有结晶，-5-细小的结晶易形成肾小管堵塞，使肾小球滤过率下降，输入静脉后容易形成栓塞状况。王青青神经科监护室