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肠内、肠外营养内科事业部：颜成敏2018-06-26浙江邦尔医疗投资管理有限公司*总目录1、营养治疗的概述2、肠内营养3、肠外营养4营养治疗的概述文献专家对营养治疗的观点黎介寿院士南京军总副院长临床营养支持的奠基人*报道摘要专家对营养治疗的观点*报道摘要专家对营养治疗的观点中华肠外肠内营养学会主任委员营养支持学组组长李宁普通外科研究所主任*专家对营养治疗的观点**营养治疗基于二个基本概念碳水化合物脂肪蛋白质营养素（nutrient）•生命体为维持正常生长和生殖所需的外源性物质•由蛋白质(protein)、脂类(lipids)、碳水化合物(carbohydrate)、矿物质(mineral)、维生素(vitamin)和水(water)这六类组成。•蛋白质(protein)10%-15%、脂类(lipids)20%-30%、碳水化合物(carbohydrate)50%-65%是主要的能量来源。在线粒体中生物氧化，形成三磷酸腺苷(ATP)，为人体供能。•能量单位：千焦耳KJ；营养学上常用千卡(kcal)，1kcal=4.184KJ。碳水化合物营养要素脂肪糖类/淀粉/纤维，每克产生4kcal的热量由C/H/O三种元素组成，每克产生9kcal热量氨基酸/多肽/蛋白质，是生命的物质基础，占人体重量的16%~20%，每克氨基酸产生4kcal的热量，但临床因疾病状态负氮平衡一般不计入在肠外营养支持热卡内。蛋白质营养的组成要素碳水化合物脂肪蛋白质营养状态检测与评价•临床情况：急性病人存在明显消瘦、恶病质综合征、低蛋白血症。•膳食营养评估：近1-3天内饮食饮水情况，包括水果点心，饮酒量。•体格测量：身高、体重、皮下脂肪厚度。儿童常用头围，胸围，臂围。体质指数(bodymassindex,BMI)=体重(kg)/身高(cm)2。WHO推荐：20-25正常。小于18.5营养不良，大于25肥胖，大于40病态肥胖。•实验室测定：血液或尿中营养素水平，双能X线吸收测量法等•复合筛查工具：主观全面评定法(subjectiveglobalassessment,SGA)、营养风险指数(nutritionriskindex)、微型营养评价(mini-nutritionalassessment)，营养不良筛查工具(malnutritionuniversalscreeningtool)、营养风险筛查(nutritionalriskscreening,NRS2002)、简易营养评估(MNA)碳水化合物脂肪蛋白质营养状态检测与评价碳水化合物脂肪蛋白质营养状态检测与评价碳水化合物脂肪蛋白质营养状态检测与评价碳水化合物脂肪蛋白质平衡膳食碳水化合物脂肪蛋白质营养性疾病的病因、预防及处理•营养缺乏和营养过剩•营养缺乏：摄入不足，吸收不良（脏器功能低下和药物副作用），营养消耗增加，营养需要增加，遗传因素。•营养性疾病的治疗原则:明确病因，针对性采取措施。•营养支持评价：1、净体重增加；2、能量的消耗和需求的测量。•总能量消耗：基础代谢率(55%-65%)，食物热效应(10%)，活动能量消耗(25%-35%)。•一般久坐不动但是可以走动的患者每天需要30-35kcal/kg.d，处于慢性消耗，发热，应激，创伤等情况下适当增加。危重病人因胃肠功能差，避免高血糖导致死亡率增加，可允许性低热卡20-25kcal/kg.d。口服营养支持肠内营养肠外营养营养支持的途径*定义肠内营养（EnteralNutrition,EN）是指通过口服或管饲经胃肠道提供代谢所需要的营养物质及其他营养素的营养支持方式。肠外营养（ParenteralNutrition,PN）是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持。*营养与治疗的关系文献*西方国家肠内、肠外营养的发展变化应用情况PN20%PN20%80%PN20%EN70年代EN80%90年代EN80%2000年*营养与治疗的趋势*肠内与肠外营养的选择对比原则：当病人不能或者不愿意经口摄食，摄取量不足以满足需要（60%）时，如肠功能允许而又可以耐受时，首先应考虑肠内营养。更符生理；给药方便；费用低廉；有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性。PN的优越性原则：胃肠功能衰竭，经口服和管饲无法达到目标的60%。操作简单；给药方便；持续时间长。EN的优越性4肠内营养（EN）*目录1、肠内营养的适应症及优势2、肠内营养途径和输注系统3、肠内营养液的分类4、肠内营养的并发症6肠内营养的适应症、优势1第一部分1.胃肠功能正常，但营养物摄入不足或不能摄入者（昏迷、烧伤、大手术后危重病人）。原则上，在患者因原发疾病或因治疗需要不能或不愿自然饮食、或摄食量不足总能量需求60%时均可考虑开始EN支持。2.胃肠道部分功能不良者，如消化道瘘、短肠综合症（大量小肠切除术后）等。3.胃肠功能基本正常但合并其他脏器功能不良者如糖尿病或肝、肾衰竭者。肠内营养的使用原则：在需进行营养支持时，凡胃肠道功能正常或存在部分功能者，应当首选肠内营养或与肠外营养配合。*肠内营养的适应症*肠内营养的优势文献论述Moore等的研究结果：EN能够增加肝脏蛋白，降低感染率（EN组为17%，PN组为37%）和重要感染并发症（EN组为3%，PN组为20%）。Lewis等证实早期肠内营养能够降低感染并发症和死亡率，缩短住院时间。Bozzetti发现肠内营养能够降低并发症的发生率、缩短并发症发生时间，感染和非感染并发症危险性分别降低40.8%和26.6%。蒋朱明等120例的RCT结果EN在肝功能、肠粘膜通透性、血浆谷氨酰胺水平和降低医疗费用等方面优于PN*肠内营养的禁忌症⑴完全性机械性肠梗阻、胃肠道出血、严重腹腔感染；⑵严重应激状态早期、休克状态；⑶短肠综合征早期；⑷高流量空肠瘘；⑸持续严重呕吐、顽固性腹泻，严重小肠、结肠炎；⑹胃肠道功能障碍或某些要求肠道休息的病情；⑺急性重症胰腺炎的急性期；⑻无法建立肠内营养喂养通路；⑼3个月内的婴儿、糖尿病或糖代谢异常者、氨基酸代谢异常者不宜应用要素型制剂。肠内营养途径和输注系统2第二部分*肠内营养喂养途径当患者在非自然饮食条件下口服肠内营养制剂称为口服营养补充（oralnutritionalsupplements，ONS）；当患者存在上消化道通过障碍时，经鼻胃（十二指肠）管、鼻空肠管、胃造口或空肠造口等方式给予肠内营养制剂则称为肠内管道喂养（enteraltubefeeding，TF）。适宜的喂养途径是保证EN安全有效实施的重要前提。除ONS外，EN的管道喂养途径包括鼻胃（十二指肠）管、鼻空肠管、胃造口、空肠造口等。喂养途径的选择取决于喂养时间长短、患者疾病情况、精神状态及胃肠道功能。*肠内营养喂养途径鼻胃管途径适用于胃肠道完整，不能主动经口摄食或经口摄食不足；代谢需要增加，短期应用；口咽、食管疾病而不能进食者；精神障碍或昏迷；早产儿、低体重儿。当存在严重胃肠道功能障碍；胃排空障碍；食管炎、食管狭窄或严重反复呕吐、胃反流者应选择其他途径。鼻胃管途径的常见并发症有鼻、咽及食管损伤；反流、吸入性肺炎。鼻空肠管途径适用于需短期营养但有高吸入风险者（如昏迷患者、老年人、婴幼儿等）；胃动力障碍者；急性胰腺炎的EN支持治疗。当存在远端肠道梗阻、小肠吸收不良或运动障碍时应选择其他途径。鼻空肠管途径的常见并发症有导管移位；倾倒综合征；腹泻、腹胀、肠痉挛。*肠内营养喂养途径胃造口途径适用于需长期肠内营养者；食管闭锁、狭窄、癌肿；意识障碍、昏迷患者；肺部并症危险性大而不能耐受经鼻置管者。当存在原发性胃病；胃、十二指肠排空障碍；咽反射障碍，重反流时应选择其他途径。胃造口途径的常见并发症有反流、吸入性肺炎；造口出血、造口旁皮感染；导管堵塞、导管脱落；胃内容物漏出。空肠造口途径适用于需长期肠内营养者；高吸入风险者；胃动力障碍者；急性胰腺炎；多发性伤、重大复杂手术后；发生胰瘘、胆瘘或胃肠吻合口瘘者。存在机械性或麻痹性肠梗阻；广泛肠连；消化道出血；放射性肠炎急性期；严重炎性肠道疾病；大量腹水时应选择其他途径。空肠造途径的常见并发症有导管堵塞、导管脱落、导管拔除困难；造口出血、造口旁皮肤感染；肠液外；倾倒综合征；腹泻、腹胀、肠痉挛。*肠内营养喂养途径鼻胃管鼻空肠管*肠内营养喂养途径胃造瘘空肠造瘘*肠内营养输注系统（输注方式）一次性投给间歇性重力滴注连续性经泵输注取决于营养液的性质、喂养管的类型与大小、管端的位置及营养物质需要量*肠内营养输注系统（输注方式）一次性投给：是将配好的EN制剂借注射器缓慢注入喂养管内，每次约200mL，每日6～8次。输注方式常引起腹胀、腹泻、恶心、呕吐等，故目前临床多用于胃造瘘需长期家庭EN的患者。歇性重力滴注：指将配好的营养液置于输液瓶或塑料袋中，经输液管与喂养管连接，借重力将营养缓慢滴入胃肠道内，每次约250～400mL，每日4～6次，是临床常用的输注方式，如果患者出现胀、恶心等胃肠道排空延迟症状，可减慢输注速率。连续性经泵输注：与间歇性重力输注的装置相，将一段输液管嵌入输液泵槽内，应用输液泵连续12～24h均匀持续输注。这种方法适用于十二肠或空肠近端喂养患者，患者耐受性好。*肠内营养液投给方式操作斱法优点缺点适应症一次性投给（定时输注）每次200ml，每日6～8次操作简单胃肠道并发症多应适用于插鼻胃管和胃造口的病人间歇性重力滴注每次250～500ml，速率450ml/h，每日4～6次操作简单，病人有较多的活动时间胃肠道并发症仍较多适用于鼻饲喂养的病人连续性经泵输注12～24h泵辅助输注：20～40ml/h开始，每日增加20ml，直至100～125ml/h胃肠道并发症最少，营养吸收最好。活动时间少危重病人及空肠造口的病人(最佳)*肠内营养输注系统营养泵*营养泵柯惠医疗--袋鼠（泰科）北京善德仕浙江史密斯北京灵泽长沙健源（费森尤斯）纽迪希亚*鼻胃/肠管鼻——胃管（＞91CM）鼻——十二指肠管（＞109CM)鼻——空肠管(＞140CM)营养管肠给养器针式的袋式的重力型重力型泵用型泵用型*肠给养器规格型号袋式肠给养器针式连接管式*针式连接管式针式肠给养器袋式肠给养器型号的介绍2020/3/27某品牌肠给养器规格型号图示规格型号主要组成包装数量（支/箱）备注针式肠给养器EN-01-1穿刺器、滴管、滴斗、硅橡胶泵管、两通、导管、流量调节器、三通、三通盖帽、接头、接头护帽1×50=50主要用于ICU、干诊、普外科（下同）EN-02-1穿刺器、滴管、滴斗、导管、流量调节器、三通、三通盖帽、接头、接头护帽1×50=50袋式肠给养器V-EN-01-1瓶塞穿刺器护帽、瓶塞穿刺器、滴管、滴斗、硅橡胶泵管、两通、导管、流量调节器、三通、三通盖帽、接头、接头护帽1×30=30V-EN-02-1贮液袋、滴管、滴斗、导管、流量调节器、三通、三通盖帽、接头、接头护帽1×30=30连接管EN—L肠给养容器连接件；硅橡胶泵管；肠营养导管连接件1×150=150肠内营养液的分类3第三部分*肠内营养液能全力瑞能瑞代肠内营养粉剂肠内营养粉剂安素康全甘的质价格适*肠内营养制剂主要参数主要参数能量密度蛋白质含量蛋白质来源投给途径次要参数渗透压脂肪含量脂肪来源膳食纤维含量糖类含量（特别是乳糖含量）电解质、矿物质及维生素含量剂型临床验证价格实际选需择要性、肠内营养合制患剂者，以达到最佳支持效果*肠内营养液分类临床常用的肠内营养制剂主要有粉剂、混悬液和乳剂。其中，含氨基酸混合物或水解蛋白、单、双糖或低聚糖、低脂肪的粉剂加水后形成溶液；含多聚体糊精或可溶性淀粉、溶解度小的钙盐、脂肪的粉剂加水后形成稳定的混悬液。*肠内营养液分类肠内营养制剂要素型非要素型氨基酸型短肽型整蛋白型平衡型平衡型疾病适用型平衡型疾病适用型组件型特殊使用型疾病适用型*肠内营养液分类肠内营养的并发症4第四部分江苏康进医疗器材有限公司4.1肠内营养的并发症*江苏康进医疗器材有限公司4.1肠内营养的并发症*江苏康进医疗器材有限公司4.1肠内营养的并发症*江苏康进医疗器材有限公司4.1肠内营养的并发症*感染并发症肠内营养相关的感染并发症主要包括营养液的