内分泌重症护理定稿版

陈敏：四川省人民医院内分泌科护士长，副主任护师护理本科四川省人民医院院内糖尿病护理小组组长，已开设糖尿病教育门诊四川省护理学会糖尿病护理及教育学组副组长四川省糖尿病专科护士培训基地主任卫生部“糖尿病教育者”(CDE)培训基地负责人申报多项护理科研课题，核心期刊发表论文十余篇，有多篇文章在全国年会上大会发言曾在解放军总医院、北大第一医院、北京协和医院、中日友好医院进修学习讲者介绍内分泌系统重症护理-1四川省人民医院内分泌陈敏内容内分泌系统概念甲亢危象肾上腺危象垂体危象糖尿病急性并发症内分泌系统的定义三位一体神经系统内分泌系统免疫系统共同保持机体内环境的相对稳定内分泌系统是由各内分泌腺及散布全身的内分泌细胞共同构成的信息传递系统，通过释放具有生物活性的化学物质--激素来调节靶细胞（或者靶组织、靶器官）的活动。激素对靶细胞作用所产生的效应往往又可反馈地影响内分泌细胞的活动。内分泌系统的作用和组成作用①维持内环境的稳态；②调节新陈代谢；③促进组织细胞分化成熟，保证各器官的正常生长发育和功能活动；④调控生殖器官的生长、发育成熟和生殖话动。组成内分泌腺激素分泌细胞激素神经内分泌轴内分泌系统的结构下丘脑腺垂体靶腺CRHGnRHGHRHTRHPRFPIFACTHFSHLHGHTSHPRL肾上腺皮质性腺肝甲状腺乳腺下丘脑垂体甲状腺胸腺肾上腺胰腺卵巢睾丸分泌促甲状腺激素释放激素等分泌生长激素、促甲状腺激素等分泌肾上腺素等分泌雌性激素等分泌雄性激素等分泌甲状腺激素等分泌胸腺激素等其中的胰岛分泌胰岛素和胰高血糖素等其他具有内分泌功能的细胞肾脏：肾素、EPO胃肠道：胃泌素、抑胃素内分泌系统疾病按功能分：功能亢进功能减退功能正常按病变部位分：原发性继发性内分泌系统疾病-功能减低功能减低的原因：－内分泌腺的破坏－内分泌腺激素合成缺陷－内分泌腺以外的疾病内分泌系统疾病-功能亢进功能亢进的原因：－内分泌腺肿瘤－多内分泌腺瘤－异位内分泌综合征－激素代谢异常－医源性内分泌紊乱其他：激素敏感性缺陷：临床上大多表现为功能减退或正常，但血中激素水平异常升高身材过长与矮小身材矮小肥胖与消瘦面容的变化功能减退皮肤粘膜色素沉着皮肤紫纹皮质醇增多痤疮满月脸功能亢进举例肢端肥大症甲状腺功能亢进危象hyperthyroidcrisis内容概述诱因发病机制诊断治疗护理健康教育甲状腺返回分泌甲状腺腺素：调节机体的基础代谢，影响机体的正常生长发育，特别是骨骼肌和神经系统的影响。分泌降钙素：抑制钙离子在骨内沉积。甲状腺功能：心发慌手发抖食欲增加人消瘦爱出汗可突眼脾气增大苦难言甲状腺功能亢进返回概述甲状腺功能亢进危象简称甲亢危象，是指甲状腺功能亢进未能得到及时有效控制，在某种诱因作用下病情急剧恶化，危及生命的一种状态。甲状腺功能亢进危象诱因常见诱因有：1.感染；2.各种外科手术；3.神经、精神因素；4.放射性核素131I治疗中少数可出现危象；5.挤压甲状腺过度；6.突然停用抗甲状腺药物；7.洋地黄中毒；8.少数甲亢病情严重者找不到诱因。发病机制详细机制不明，较多学者认为与以下因素有关：1.单位时间内甲状腺激素合成分泌过多。2.甲状腺手术时挤压甲状腺，使甲状腺素释放过多。3.肾上腺皮质功能减退：甲亢患者糖皮质激素代谢加速，肾上腺皮质负担过重，日久，其功能低下，甚至衰竭。用糖皮质激素治疗有效，故推测甲亢危象的发生与肾上腺皮质功能减退有关。诊断临床表现1.发热：多数患者有高热、超高热、皮肤湿润发红、多汗。2.心血管症状：心动过速是所有甲亢病人必有的表现，心率一般在120~140次/min以上，心律失常（室上速、房扑、房颤等多见）重者可发生心衰、休克。3.神经精神症状：烦躁不安、焦虑、恐惧感、幻觉、振颤，严重者谵妄、惊厥、昏迷，且有恶病质表现。4.胃肠道症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、多汗甚至脱水。有的伴有黄疸及肝功能异常。实验室检查1.血清T3、T4增高，少数病例T3、T4不高，但FT3、FT4升高更有意义。2.有的病人有肝功能异常。以上临床表现为甲亢患者所共有，几乎无一缺如，加上实验室检查血清T3、T4升高及FT3、FT4升高便可确诊。治疗_立即治疗防止死亡1快速抑制T3、T4合成：丙基硫氧嘧啶，首剂600mg口服，以后200mg，q8h或甲巯咪唑（他巴唑，Tabazol）首剂60mg口服，以后每次20mg，3次/d。待危象消除改用常规剂量。2阻止甲状腺激素的释放：服用上述抗甲亢药后1~2h，用复方碘溶液首剂30~60滴，以后5~10滴，3次/d，或用碘化钠0.5~1.0g加入5%葡萄糖盐水500~1000ml中，静脉滴注12~24h，病情好转，危象消除即停用。3给予β-受体阻滞剂以阻断肾上腺素能效应:可用如普萘洛尔（心得安）20~30mg，q8h或美多心安50~100mg，q8h。危象消除后改成常规维持量。治疗4镇静剂的应用：地西泮10mg静脉注射，或苯巴比妥0.1mg肌肉注射，或10%水合氯醛10~15ml，保留灌肠，以上三种药可交替使用。5积极物理降温：冰袋、乙醇溶液擦浴、冷生理盐水保留灌肠。6纠正水电解质紊乱：5%葡萄糖生理盐水，24h内可输入2000~3000ml，以及适当补钾。7.降低周围组织对甲状腺素反应：拮抗应激：降低机体反应，减轻甲状腺素的毒性作用，可每日用氢化可的松100~200mg或地塞米松10~20mg，待危象解除后停用或仅用地塞米松0.75mg，3次/d，维持数日后逐渐停用。8.如有感染，应使用抗生素控制感染。护理一般护理1.备齐抢救药品绝对卧床休息:床栏保护,降低室内温度，22℃吸氧:保持呼吸道通畅,3-5L/分监测生命体征:T、P、R、BP、意识、精神状态、腹泻、呕吐、脱水物理降温:冰枕冰袋酒精擦浴遵医嘱正确用药:可胃管内注入饮食指导:高热量、高维生素的饮食安全护理:环境的安静、.光线不宜太强,呼吸道通畅预防感染:健康教育避免甲亢危象的诱因:感染、劳累、精神创伤未经准备或准备不充分而手术自我心理调节用药指导：坚持用药的必要性和重要性，遵医嘱用药避免不适当的治疗:门诊复查血象、肝肾功、甲功，在医师指导下调整服药剂量饮食指导:进食高蛋白、高热量、高维生素食物，禁忌含碘高的食物，不宜喝浓茶、咖啡类等刺激性饮料。预防并积极治疗感染：当出现呼吸道、消化道系统及泌尿系统感染症状时应及时到医院就诊。严格掌握手术时机：病情较平稳后再给予核素治疗急性肾上腺危象及护理acuteadrenalcrisis内容概述病因诊断鉴别诊断治疗护理健康教育位置：腹膜后、两肾的上极肾筋膜内、有独立的纤维囊和脂肪囊，故肾下垂时它并不下降。形态：深黄色的扁平腺体，左呈半月形、右呈三角形，共重10~15g。肾上腺肾上腺结构：表面—被膜球状带皮质束状带实质网状带髓质肾上腺急性肾上腺危象概述肾上腺危象是指各种原因引起的急性肾上腺皮质功能衰竭状态。起病急骤，临床主要表现有发热、极度乏力、恶心、呕吐、休克和昏迷等，如不及时抢救，常可导致死亡。病因1.急性肾上腺皮质受损破坏严重感染各种出血性疾病其他病因2.肾上腺切除术后双侧肾上腺全切，次全切或单侧肿瘤切除而对侧肾上腺萎缩或可因术前、术中处理不周，或术后皮质激素替代治疗不够而导致危象发生。3.原有慢性肾上腺皮质功能减退（Addison’sdisease）在某种诱因如感染、创伤、手术、呕吐、腹泻、分娩等应激状况下，或长期应用皮质激素而突然中断或减量过快均可诱发危象，且为最常见的原因。诊断病史急性肾上腺皮质危象，一定具有上述病因中的任何一种才有可能导致肾上腺皮质功能衰竭，故仔细询问病史，掌握原发病，在诊断上至关重要。危象的主要临床表现1.有原发病的各种临床表现（因原发病不同故表现也可随之不同）。2.危象主要有软弱无力嗜睡→低血压→休克→昏迷。诊断实验室检查1.24h尿17-酮固醇，17-羟固醇明显降低，血中ACTH明显升高。2.血皮质醇降低，100ug/L应高度怀疑本病。3.血生化检查：低血糖、低血钠、高血钾、氮质血症等。主要依靠上述可能的原发病史，临床特点及实验室特殊检查的结果确诊。治疗1.皮质激素治疗：2.补液：5%葡萄糖盐水，第1~2天每天2000~3000ml，并注意电解质平衡。3.抗休克：补液后不能升高血压者应注意纠正酸中毒。必要时使用血管活性药物。4.积极治疗感染和其他诱因。5.预防和治疗低血糖护理给氧降温：高热者给予物理或药物降温。预防和治疗低血糖休克者积极抗休克治疗昏迷者保持呼吸道通畅，防止患者因呕吐而窒息，注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮肤呼吸。肾衰竭者及时给予血液透析或滤过治疗。因患者常合并感染，须用有效抗生素控制健康教育向患者讲解疾病发生的原因，指导患者坚持终身激素替代治疗，严格遵医嘱用药，切勿自行增减药量或停药。指导患者避免感染、创伤、过度劳累等加重本病的因素。交代患者注意外出安全，随身携带疾病卡。定期复查。垂体危象的护理pituitarycrisis内容概述诱因发病机制诊断及临床表现治疗护理健康教育形态：扁椭圆形、色灰红，重约0.6g。位置：居蝶骨体垂体窝内，借漏斗连于下丘脑、前部与视交叉相邻。垂体垂体功能：前叶：可分泌多种激素，如：促生长激素（GH）、催乳素（LTH）促甲状腺素（TSH）、促肾上腺皮质激素（ACTH）、卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）。垂体概述垂体危象（PituitaryCrisis）多发生在垂体前叶功能减退的基础上，因各种应激情况，患者腺垂体及其靶激素分泌不足的矛盾更突出，腺垂体功能减退的症状急剧加重而发生危象，常有脱水、电解质紊乱、低血糖、低血压等。诱因各种感染、较大手术、创伤、精神刺激、紧张、过度劳累、腹泻、呕吐、失水、饥饿、寒冷刺激、停用替代激素、使用过量的麻醉剂、镇静剂及降血糖药物。发病机制垂体及其附近肿瘤压迫下丘脑病变垂体缺血性坏死长期使用糖皮质激素、垂体卒中等可引起本病。临床表现垂体前叶功能减退的症状：低血压、皮肤色素减退、贫血、性功能减退、月经量少或闭经、阴毛与腋毛脱落、畏寒等高热:39-40°C(甲减明显者易出现低体温;可低于34°)低血压低血糖低钠血症、水中毒、昏迷诊断原有垂体功能减退的诊断根据病史、症状、体征结合实验室检查和影像学发现有病情加重的临床表现治疗迅速纠正低血糖迅速补充肾上腺皮质激素纠正水电解质紊乱保暖，稳步升温利尿限水禁用或慎用麻醉剂、镇静剂、催眠药或降糖药等，以防止诱发昏迷。护理（一）迅速建立静脉通道对低体温者采取合适保温措施及时去除诱因：有效抗生素抗感染持续心电、呼吸、血压、血氧饱和度监测，备好急救物品准确记录出入量，监测电解质做好病情观察：神志、体温、脉搏、呼吸、血压、血糖护理（二）保持病房安静，减少外界刺激，避免应激状态鼓励进食，呕吐腹泻严重暂禁食，昏迷时予安置鼻胃管病室消毒，限制陪伴及探视人数保持口腔，会阴清洁，防感染防压疮，勤翻身健康教育指导病员保持情绪稳定，注意生活规律，避免过度劳累。指导病员进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，少量多餐，以增强抵抗力。教会病员认识所服药物的名称、剂量、用法及不良反应指导病员识别垂体危象的征兆