健康档案表格

姓名：编号：—表2个人一般情况姓名性别1男2女出生日期身份证号工作单位家庭电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍民族1汉族2少数民族____血型1A型2B型3O型4AB型/RH阴性：1否2是/文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中5中专6大专及以上7不详职业1工人2离退休者3专业技术人员4行政管理者5办事人员6军人7企业家8商业服务业员工9学生10其他____婚姻状况1已婚2未婚3离婚4丧偶5分居医疗费用支付方式1全公费2部分公费3城镇职工医疗保险4城镇居民医疗保险5商业医疗保险6新型农村合作医疗7贫困救助8全自费9其他___//药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他____///暴露史1无有：2化学品____3毒物____4射线____既往史疾病1高血压2糖尿病3冠心病4恶性肿瘤5脑卒中6COPD7结核病8精神分裂症9肝炎10其他_____确诊时间年月/确证时间年月/确诊时间年月确诊时间年月/确证时间年月/确诊时间年月手术1无2有：名称1________时间________/名称2________时间________外伤1无2有：名称1________时间________/名称2________时间________输血1无2有：原因1________时间________/原因2________时间________家族史父亲/////母亲/////兄弟姐妹/////子女/////1高血压2糖尿病3冠心病4恶性肿瘤5过敏史6精神分裂症7结核病8肝炎9脑卒中10先天畸形11其他____________遗传病史1无2有：疾病名称____________有无残疾1无残疾2听力残3言语残4肢体残5智力残6眼残7精神残残疾证号____________/////姓名：编号□□-□□□□□表3健康管理年检表（年度）表3.1健康检查表年检日期责任医生内容检查项目症状1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳嗽8呼吸困难9多饮10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15手脚麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23其他□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高厘米体重腰围厘米BMIKg/㎡老年人认知功能1粗晒阴性2粗晒阳性□3简易智力状态检查量表，总分老年人情感状态1粗晒阴性2粗晒阳性□3老年人抑郁评分检查，总分生活质量*SF36评分脏器功能视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见（耳鼻喉专科就诊）□运动功能1可顺利完成□2无法独立完成其中任何一个动作（上医院就诊）查体皮肤、巩膜1正常2黄染3苍白□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他肺桶状胸：1否2是□呼吸音：1正常2异常□罗音：1干罗音2湿罗音□心脏心率次/分心率：1齐2不齐3绝对不齐□杂音：1无2有□腹部包块：1无2有□肝大：1无2有□脾大：1无2有□移动性浊音：1无2有□下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□肛门指诊1正常2触痛3包块4其他□前列腺：1正常2异常□其他姓名：编号：—表3.2生活方式及疾病用药情况表年检日期责任医生内容检查项目生活行为习惯体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均匀2荤食为3素食为4嗜盐5嗜油6嗜糖//吸烟史是否吸烟1从不吸烟2过去吸烟，已戒烟3吸烟开始吸烟时间____岁戒烟时间____岁吸烟量平均每天吸烟____支饮酒史饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒时间____岁开始饮酒时间____岁是否醉酒1否2是饮酒量平均每次饮酒____两主要饮酒品种1白酒2啤酒3红酒4黄酒/生活方式心理状况1紧张2抑郁3焦虑4其他____//遵医行为1良好2一般3差职业暴露史1无2有（具体职业____，从业时间____年）接触毒物种类1化学品____2毒物____3射线____有无防护措施1无2有________居住环境家中煤火取暖1否2是已有____年家庭成员吸烟1否2是长期居住地1城市2农村姓名：编号：—表3.3健康评价表年检日期责任医生内容检查项目健康评价居民自我评判健康状况________分（0～10分，0为最差，10为最好）既往慢性疾病控制情况1无2良好3一般4差医生评判健康状况处理（观察随访转诊）生理状态1年检无异常2有异常异常1________________异常2________________异常3________________异常4________________心理状态1良好2可疑抑郁3抑郁危险因素///1无2吸烟3饮酒4肥胖5其他________________健康教育处方定期随访：1无需2每2年3每年4每三个月危险因素控制：/////1戒烟2戒酒3饮食4锻炼5减体重（目标________________）6流感疫苗接种7肺炎疫苗接种8其他________________________________生活质量评分________________________________姓名：编号□□-□□□□□表3.4现有疾病管理效果及下次年检目标年检日期责任医生内容检查项目现有疾病管理效果高血压□1控制满意2控制不满意3药物副作用4并存临床症状糖尿病□1控制满意2控制不满意3药物副作用4并存临床症状COPD□1控制满意2控制不满意3药物副作用4并存临床症状脑卒中□1控制满意2控制不满意3药物副作用4并存临床症状不良生活方式改善情况运动吸烟饮酒摄盐饮食心理状态其他下次年检目标高血压血压：/mmoHg糖尿病空腹血糖：mmol/L（或）餐后血糖：mmol/L不良生活方式改善目标：运动吸烟饮酒摄盐饮食心理状态其他下次年检日期医生签名居民健康档案信息卡正面姓名性别出生日期家庭健康档案编号—个人健康档案编号—血型ABOAB特殊血型Rh阴性Rh阳性高血压糖尿病脑卒中冠心病COPD儿童哮喘结核病其他疾病_________________________过敏史孕产妇健康管理随访表年龄胎次产次产后休养地址联系电话本次月经年月日预产期年月日建档日期年月日建档孕周身高Cm孕前体重Kg初筛分类表的筛查结果：未发现问题孕早期一般保健，孕早期心理，孕早期营养阳性结果一般异常重点问题转诊医院下次随访时间年月日随访医生签名初筛分类表项目内容有无妇产科病史不良产史及不孕史出生缺陷和先天残疾儿史生殖道手术史本次妊娠年龄=35或18身高1.45m或躯体残疾体重BMI指数24阴道出血现患或曾患高血压、心、肝、肾、肺病及糖尿病等家属史高血压、糖尿病遗传性疾病传染病初检结果异常血色素10g/L，血常规异常尿常规有异常排毒筛查（AFI阳性）肝肾功能异常生殖道畸形、妇科肿瘤心肺听诊异常备注：有斜体字项目阳性者需急转至上级医院。姓名：编号□□-□□□□□高血压患者随访表随访日期年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话症状：1：头痛头晕2恶心呕吐3眼花耳鸣4呼吸困难5心悸胸闷6鼻子出血不止78下肢水肿其他其他其他体征血压mmoHg/mmoHg/mmoHg/mmoHg体重㎏BMI其他生活方式指导吸烟/支/天/支/天/支/天饮酒/两/天/两/天/两/天运动次/分钟/次次/分钟/次次/分钟/次次/分钟/次次/分钟/次次/分钟/次饮食心理调整遵医行为1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差实验室检查用药情况服药值从性1规律2间歇3不规律1规律2间歇3不规律1规律2间歇3不规律药物名称1用法1每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称2用法2每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称3用法3每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg其他药物用法4每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物副作用1无2有1无2有1无2有转诊科别原因此次随访分类1控制满意2控制不满意3副作用4并发症1控制满意2控制不满意3副作用4并发症1控制满意2控制不满意3副作用4并发症下次随访时间随访医生签名