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弱视的诊断与处理大连科威视光学校高级讲师胡晓凤1.1、什么是弱视？儿童的视觉发育过程•新生儿：出生到1星期0.01-0.02；1个月0.05-0.1•2个月：有辐辏反应•3个月：大多可平稳“跟随”，固视•4个月：开始建立立体视•3-4个月：调节已发育良好•1岁：0.1-0.3•2-3岁：0.5，3岁时立体视建立基本完成•4-5岁：0.6•5-6岁：0.8视觉发育的“敏感期”、“关键期”和“可塑期”•关键期：出生至3岁左右，为敏感期的初期阶段，视力发育迅速，视觉系统对单眼形觉剥夺最为敏感，易发生弱视•敏感期：出生后至12岁左右，视觉系统对形觉剥夺可以产生敏感反应，导致弱视甚至可使视功能发生不可逆损害，这一时期是弱视发病的危险期，也是治疗的最佳时期•可塑期•黄斑发育：出生后4个月才发育完成，直至4岁才成熟。视觉系统能够根据视觉环境刺激调整和改变与生具有的神经联系和突触结构，在视觉发育的关键期和敏感期，可塑性是易变的。弱视治疗在敏感期内进行较好。形觉剥夺的敏感期是生后至6岁，斜视性弱视至9岁，屈光不正和参差至12岁。2-3岁可塑性最强，4-6岁后明显减弱1.2、弱视的分类病因分类屈光不正性弱视屈光参差性弱视斜视性弱视形觉剥夺性弱视先天性弱视光觉与低照度视力1对比敏感度低2拥挤现象3注视性质异常4VEP振幅下降潜伏期延长5双眼视功能异常61.3、弱视的临床体征1.4、弱视的检查项目•1.视力检查•2.屈光状态检查•3.眼底及注视性质检查•4.眼位•5.融合功能、立体视•6.对比敏感度•7.调节和集合功能•8.眼球运动功能•9.眼部健康检查•10、色觉检查弱视的病史询问•主诉，一般病史，眼病史，生长发育史，家族史及用药史•患者或患者家属可能会报告一眼或两眼视力不好，从事与双眼有关的活动困难，照相或观察发现眼位不正，喜欢遮盖或闭上一眼等视力检查•“E”字视力表•Snellen视力表心理测量视力检查-弱视评估Retinometer视网膜计•弱视的视力预后评估•原理：将高对比度干涉条纹投影在视网膜上•尤其适用于弱视治疗中无进展患者•有高估视力的趋势儿童视力检查：选择观看法•Telleracuitycards:0-18months•适合6个月-3岁视动性眼震颤法儿童的视力检查–年龄3-6岁LeaSymbolsSheridan-GardinerSnellen儿童视力检查•遮盖法：所有方法都无效，此法最简单最有效儿童首次眼部检查的时机•第一次检查时间:1岁之前•如有下例情況，应尽早作检查:1.早产儿2.有斜視、弱視、深度屈光不正等家族病史3.眼睛外观或视觉表现有任何异常•如未发现任何异常，亦应在3岁及5岁時再作檢查屈光状态•常态检影验光•睫状肌麻痹验光：-常态验光处方定量不稳定，波动在0.75D以上-常态验光处方矫正视力不稳定-显性内斜视或较大的隐形内斜视-诊为弱视，但屈光不正≤0.75D•1%阿托品眼膏散瞳，双眼Tid*3，共9次，充分麻痹睫状肌•0.5%托品酰胺眼药水快散检影眼位•斜视评估−外在观察(Observation)−映光法(Hirschbergtest)−眼球运动力(Ocularmotility)−遮盖测试(Covertest)Hirschbergtest融合功能•Worth四灯器•同视机立体视调节功能•调节/Accommodation–幅度–灵敏度–准确性(超前/滞后)：MEM•于3-4个月时已发展良好•应从4-5岁开始评估集合功能•集合近点(NPC)•出生后2个月即有辐辏反应•8岁时已发育良好色觉检查眼动功能•注视、追随、扫视功能眼睛健康检查：裂隙灯、眼底镜•眼轴长度:A超•眼压IOLMasterNCT弱视的治疗方法12弱势的训练原则当弱视眼的视力与健眼相差两行以上时：以弱视眼的治疗为主当弱视眼的视力与健眼相差两行以内时：以双眼的恢复为主，要适当增加双眼视方面的训练一般治疗策略单眼遮盖训练除去形成弱视的因素形觉剥夺性弱视(如白內障、上睑下垂等)屈光性弱视斜视性弱视抗抑制训练适当的处方配镜手术治疗双眼协调及融合训练弱视视觉训练的步骤4促进双眼视觉训练2提高弱视眼视敏度训练3脱抑制训练1矫正弱视眼的屈光不正一、弱视的处方原则•1．屈光不正性弱视：多为双眼远视，给予全屈光矫正处方，可以暂时不考虑矫正视力。4-6周后复查视力。•眼位适中高度远视目前多采用检影结果减+1.00--+2.50，或者保留2|3结果作为配镜处方•屈光不正性弱视一般伴有调节力不足，这时可考虑两副眼镜或者双光一、弱视的屈光处方原则•2.屈光参差性弱视：多为单眼弱视，主眼屈光可以按一般屈光处方原则，弱视眼屈光处方要参照年龄，7岁以下弱视眼屈光以全屈光矫正为主，配合遮盖治疗。7岁以上弱视眼的屈光矫正要考虑患者是否能接受遮盖治疗，是否能坚持，如能坚持遮盖治疗，其屈光矫正以给予全屈光矫正处方为主。一、弱视的屈光处方原则•如不能坚持遮盖治疗，可以考虑远或近压抑疗法。15岁以上的屈光参差性弱视，特别是成人的屈光参差性弱视，处方时一定要考虑双眼的接受能力，不等像视，双眼视等等因素，充分考虑双眼的调节和辐辏，以能接受为原则，建议使用角膜接触镜治疗。一、弱视的屈光处方原则•子午线性弱视：7岁以下弱视眼屈光以全屈光矫正为主，特别是第一次配戴的儿童，•7岁以上可以考虑使患者逐步接受的屈光处方，先给予一定度数的散光，随着患者逐步接受，逐步增加其散光度数，直到全屈光矫正。15岁以上及成人子午线性弱视，以双眼能够接受为原则，避免过矫。(Ciner,1997)雙眼協調的考慮對學習的影響需考盧矯正的屈光不正遠視為盡量提高雙眼協調度:外偏斜局部矯正內偏斜徹底矯正+2.50D多於+2.00D近視為盡量提高雙眼協調度:外偏斜徹底矯正內偏斜局部矯正取決於兒童的年齡任何年齡:多於5.00D1歲:多於3.00D3歲:多於1.00D散光沒特定考慮因素取決於視力水平多於1.25D屈光參差(Anisometropia)需觀察著雙眼協調及立體感的表現多於1.00D多於1.00D二、提高弱视眼视敏度完全遮盖1、传统遮盖法2、反转遮盖法不完全遮盖1、部分时间遮盖2、压抑膜疗法3、雾视镜法.1.遮盖法遮盖法遮盖法年龄（岁）遮盖健眼（天）遮盖患眼（天）131241≥361遮盖法•全部時间/部份时间–時间是否越长越好?–遮盖性弱視–被动治疗还是主动治疗–2小时的主动单眼治疗=6小时的被动治疗主动治疗•Formrecognition图形识别–字母追踪–线性追踪主动治疗•调节/Accommodation–Looselenssorting镜片排序–Lensflipper翻转拍主动治疗•眼球运动(跳跃式)–Hartchartsaccades字母表扫视Spacefixator注视训练•Look-Ready-Touch-Back二、提高弱视眼视敏度药物压抑光学压抑.2.压抑疗法压抑疗法•药物+透镜抑制健眼视力•健眼1%阿托品点，每日一次，眼镜远用区过矫+3.00D•患眼远用区为合适度数眼镜，近用区附加+3.00D•配合精细运动训练二、提高弱视眼视敏度3、红色滤光片疗法4、海丁格光刷.6、眼—手协调训练2、红光闪烁刺激疗法.1、后像疗法5、CAM疗法3.增视疗法眼-手协调利用反馈机制进行眼、手、大脑空间知觉的联合训练，从而提高弱视眼尤其是偏心注视性弱视眼的视力。开始时可以先用优势眼训练几分钟，然后再遮盖优势眼训练弱视眼三、脱抑制训练单眼脱抑制训练双眼脱抑制训练脱抑制训练抗抑制训练ShermanplayingcardsRed/greenreadingcardTVtrainerLite-track1红玻璃片阅读训练3复视试验5三棱镜试验主导眼戴上RL，阅读白纸上的红字和黑字。此时主导眼在红色的背景下只能看到黑色字；抑制眼没戴眼镜，两种颜色的字都能看到每天30min抑制眼戴RL，嘱其看眼前的手电筒，如果患者有斜视但抑制不深，会有复视；如没有，在抑制眼的颞测摆动铅笔刺激该眼移动并注视光源，诱导产生复视；同理再做主导眼单眼1min数次适合远近斜视度相同的患者主导眼前加三棱镜和红色滤过片每天10min2红绿互补电视脱抑制训练4进—退试验把一个15cm*15cm大小的红色和绿色滤光板放在电视机屏幕前，让患者戴上红绿眼镜，这样一只眼睛只能看到一种颜色后面的图案，为了看电视必须两眼同时得到训练每天30min让患者注视光源，当他在某个距离产生复视后，让其离开或走近并努力保持看到两个光源，如果某个位置看不到两个，鼓励患者在此处反复前后移动光源，直到看到两个为止每天训练10min6移动三棱镜复视训练小的抑制区；恒定性斜视患者注视点光源，费注视眼前加5-10BI或BO的三棱镜，拿上拿下让患者感受像的移动，这种移动的像有助于消除抑制，当患者感到复视，走向光源每次10min双眼同时视训练1融合训练2家庭视功能训练3同视机训练法4四、促进双眼视觉训练双眼同时视训练1.面墙站立，将光源放在右侧墙角，距离患者右侧一臂远2.将小镜子放在鼻子上，向右倾斜45度3.左眼前25-75CM放一电视机4.调整镜子，使患者能够从镜子里看到灯泡，并且感觉灯泡好像就在其正前方5.让患者努力去看灯泡，感觉灯泡好像就在电视机里6.如果患者开始做不到这一点，需鼓励患者不断尝试，反复调整镜子的角度或移动灯泡，力图做到7.当患者能够把光源放到电视机里时，关掉再打开电源或移动电源，检验他是否能迅速的将光源放在电视机中8.然后再看对侧（镜子左侧），患者可以看到电视机在左眼前的镜子里，右眼看灯，如上法练习9.无论用哪只眼睛看，患者都能够很容易的将灯放入电视机中时，再让患者练习将灯放到镜子里能看到的其他物体时障碍阅读训练1.将阅读物放在正常阅读距离，将条形障碍物（直尺或者压舌板）放在眼和阅读物之间2.眼睛注视阅读字体，慢慢把障碍物由阅读侧向眼部移动，直到障碍物出现重影为止3.两眼同时注视，开始阅读，虽然障碍物不透明，但正常情况下不会感觉有文字被遮挡4.如果出现文字被遮挡，则表示一只眼在阅读，让患者瞬目或者调整障碍物，并记录文字被遮挡的次数；如果有障碍物由书的一侧向另一侧移动的感觉，则是两眼交替阅读5.可以用不同宽度的障碍物重复训练，设法努力消除文字被遮挡的现象注：训练时头部不要做回避动作，并要克服两眼交替阅读融合—手掌生圈训练1.拿一张厚纸或一本杂志，将其卷成一个圆筒，长为25厘米，直径为3厘米2.将此圆筒置于一眼前，并将另一只手掌心朝上伸开，放在另一只眼前，手掌与圆筒紧贴，让受训者通过圆筒向外注视3.有双眼单视的人，此时可看见手掌中有一圆圈通过，没有双眼单视的人只能看见手掌或圆圈，或两者交替出现每天两次，每次5分钟双眼协调及融合训练•提高运动性融合能力(motorfusion)1.连续性眼聚散/自主性眼聚散(Smooth/Voluntary)2.阶段性眼聚散(Step)3.自由空间融合(Freespacefusion)•建立正常的感觉性融合(sensoryfusion)1.Simultaneousperception(同時知觉)2.Superimposition(重叠)3.Flatfusion(平面融合)4.Stereopsis(立体感)运动性融合•自主性眼聚合(Voluntaryvergence):–Pencilpushup鼻尖训练–Brockstring–Barrelcard运动性融合•连续性眼聚合(Smoothvergence):–Vectogram（矢量图）运动性融合•连续性眼聚散(Smoothvergence):-Orthopticscomputerprogram-视轴矫正法计算机程序计算机软件训练法•1.有趣味性•2.疗程短•3.疗效高•4.可重复性高•5.综合运动性融合•阶段性眼聚合(Stepvergence):–Aperturerule（裂隙尺）运动性融合•阶段性眼聚散(Stepvergence):–Computerorthopticsprogram–Modifiedsmoothconvergence运动性融合•Freespacefusion:–2catsc