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低血压与麻醉福建省立医院麻醉科陈本禄一、有关动脉血压(BP)的几点看法：1、测定血流动力学（包括BP）只是“手段”，测定微循环的“灌流”情况（血管内外物质交换）才是“目的”。测定血液流变学则能反映“手段”尤其是“目的”。一、有关动脉血压(BP)的几点看法：2、(1)对BP所能反映的血流动力学情况简介：(图1、2)收缩压(SBP)：主要反映心搏出量和末梢总阻抗；舒张压(DBP)：主要反映末梢总阻抗、血容量和大动脉弹性；平均压(MBP)：主要反映心排血量和末梢总阻抗；脉压差(SBP-DBP)：主要反映心搏出量、血容量和大动脉弹性。图1、影响动脉血压的因素心率心排血量心肌收缩力心搏出量影响血回心血量压因素血管腔内径外周血管总阻力血液黏度图2一个心动周期中冠状血流曲线左右0.20.60.81.00.4201051001006080120主动脉压（mmHg)相位性冠脉血流（毫升/分）心动周期时间（秒）主动脉压曲线左冠脉血流曲线右冠脉血流曲线舒张区收缩区舒张区一、有关动脉血压(BP)的几点看法：2、(1)对BP所能反映的血流动力学情况简介：(图1、2)收缩压(SBP)：主要反映心搏出量和末梢总阻抗；舒张压(DBP)：主要反映末梢总阻抗、血容量和大动脉弹性；平均压(MBP)：主要反映心排血量和末梢总阻抗；脉压差(SBP-DBP)：主要反映心搏出量、血容量和大动脉弹性。一、有关动脉血压(BP)的几点看法：2、(2)BP各因素生理作用也有所不同，如：平均压推动动脉内血流前进，舒张压是冠脉血流的主要推动力。图3动脉示意图主动调节被动调节心搏出量050100动脉平均压MAP（mmHg）3、BP对心脑的灌流有“主动调节”作用。一、有关动脉血压(BP)的几点看法：4、体位对BP的影响：(1)影响收缩压的作用大于舒张压(2)斜坡卧位时全身上下血压的差异。（图4）(3)对BP及HR影响有所不同。（图5、6）(4)体位对BP的影响与交感反射有关。（图14）图4头高25°斜坡位影响血压示意图25cm25cm50cm100mmHg80mmHg120mmHg160mmHg一、有关动脉血压(BP)的几点看法：4、体位对BP的影响：(1)影响收缩压的作用大于舒张压(2)斜坡卧位时全身上下血压的差异。（图4）(3)对BP及HR影响有所不同。（图5、6）(4)体位对BP的影响与交感反射有关。（图6）图5体位对的影响（脊髓损伤病人）动脉血压心率30405060708090100110120130Time(mins)Bloodpressure(mmHg)01020304050607080HR(bpm)SAPDAPHR525201510030Uprighta30405060708090100110120130Time(mins)Bloodpressure(mmHg)01020304050607080HR(bbpm)SAPDAPHR025201510530a健康志愿者b脊髓（c5）受伤病人直立位bUpright图6体位对体内分泌的影响（脊髓损伤病人）00.050.10.150.20.25SupinePlasmaadrenaline(nmol/l)SCIControl肾上腺素去甲肾上腺素P0.05aUpright00.511.522.5SupineUprightPlasmaNA(nmol/l)SCIControlP0.001P0.001P0.01一、有关动脉血压(BP)的几点看法：4、体位对BP的影响：(1)影响收缩压的作用大于舒张压(2)斜坡卧位时全身上下血压的差异。（图4）(3)对BP及HR影响有所不同。（图5、6）(4)体位对BP的影响与交感反射有关。（图14）图14大脑对心血管的影响机制示意图CerebralCortex/InsulaHypothalamusMedullaryNucleiInvolvedinCardiovascularControlHeartVasculatureDescendingsympatheticpathwaysPreganglionicneuronVagusnervePostganglionicneuronsynapseT1-T5二、微循环简介：(1)微循环示意(图7)(2)微循环正常灌流的基本条件:有效灌注压(微循环压-静脉压)正常血流动态（图8）(3)血流稀释简介:重要性安全性（图9）图7正常微循环结构模式示意图二、微循环简介：(1)微循环示意(图7)(2)微循环正常灌流的基本条件:有效灌注压(微循环压-静脉压)正常血流动态（图8）(3)血流稀释简介:重要性安全性（图9）图8红细胞通过真毛细血管示意图A红细胞和真毛细血管管径比例（8微米4~6微米）（直径4~6微米）（侧面）红细胞（正面）真毛细血管B红细胞通过真毛细血管示意（血流方向）C病态（为休克中瘀积）时红细胞在真毛细血管影响灌流二、微循环简介：(1)微循环示意(图7)(2)微循环正常灌流的基本条件:有效灌注压(微循环压-静脉压)正常血流动态（图8）(3)血流稀释简介:重要性（图8）安全性（图9）图9血液稀释对分压的影响01020304050607080各种局部氧分压骨骼肌肝胰小肠肾心排血量局部组织氧分压P5O2mmHg（%）8010012014016018042302519（%）红细胞压积（HcT）心排血量（超过正常水平的%）三、纠正不正常的一些问题：1.“升压药”的临床应用问题:主要目的(增加微循环血流,有利于血管内外物质交流),避免破坏心肌氧耗与氧供平衡。2.恢复有效循环血容量应列为重要手段,在“输液量”上应注意“功能性细胞外液”、“第三间隙”、“微循环充分灌流”等问题。在“质”上应注意晶、胶体，葡萄糖液及输血等问题（图10）3.应注意主被动调节问题。图10静脉输注对的影响02468101214161820输入“5%葡萄糖液“23000ml输入“等渗盐水”27000ml等渗盐水5%葡萄糖液细胞外液量血浆蛋白浓度（克）（升）细胞外液量血浆蛋白48964896（小时）四、几个有关名词：临界闭合压(约为20mmHg,某些脏器如肾可能为50mmHg)循环系统平均充盈压（约为7－8mmHg）BP的“最后防线”（约为50mmHg）五、有关低血压的一些问题：1、定义：(1)传统定义：收缩压80mmHg,舒张压50mmHg(2)收缩压较麻醉前降低25－30mmHg(多指高血压者)2、低血压状态（有别于休克、创伤、大失血、多功能所致低血压）（图11）图11“低血压状态”的处理步骤低血压状态测定BP（CI.PCWP）或CVPBPCVPBPCVP不BPCVPCI2.2CI2.2CI2.2PCWP12mmHgCI2.2PCWP18mmHg继续输液，同样速度（继续容量负荷）继续输液，速度减慢正性肌力药利尿药血管扩张药利尿药BP80mmHg(CI2.2,PCWP12mmHgⅣ晶（胶）体液250ml/30min(容量负荷)五、有关低血压的一些问题：3、低血压时脏器互相影响举例(1)循环系统①血流动力学（图12）②心率：1）过慢：CO下降（一般HR50次/分，运动员可能慢得多）BP下降2）过快：依不同情况而异（一般HR不超过150-170次/分,安装起搏器者HR不超过100-150次/分，否则可能引起BP下降）图12影响心排血量的因素心搏出量SV前负荷VEDV后负荷SVR心肌收缩力心率HR心排血量CO×心肌收缩协调性心肌顺应性（末梢总阻抗）VEDP≒CVP五、有关低血压的一些问题：3、低血压时脏器互相影响举例(1)循环系统①血流动力学（图12）②心率：1）过慢：CO下降（一般HR50次/分，运动员可能慢得多）BP下降2）过快：依不同情况而异（一般HR不超过150-170次/分,安装起搏器者HR不超过100-150次/分，否则可能引起BP下降）（图13）图13不同心率的收缩期/舒张期时相比率五、有关低血压的一些问题：③冠脉血流：基本左冠脉属舒张期灌注供血，因此舒张压水平及舒张期长短直接影响左心室冠脉血流。收缩压对冠脉室血流影响小，如收缩压过高，不但影响左冠脉血流，且耗氧增加，更影响耗氧/供氧平衡。同时心率过快，也影响左冠脉血流。五、有关低血压的一些问题：(2)呼吸系统①通气/血流（V/Q）比值间接受BP变动的影响，尤其左冠状动脉粥样硬化的病人，影响可能较大。②PEEP、CPAP等人工通气如正压过大，均可影响回心血量而影响BP。五、有关低血压的一些问题：③PaCO2的变动对循环生理影响复杂，因此对BP有间接影响，但也较复杂。（图13）④CO2排出综合征：尤其在PACO2较高的病人，过度通气可引起BP剧降，严重者可发生心律失常甚至循环骤停。图13不同心率的收缩期/舒张期时相比率五、有关低血压的一些问题：(3)脑血流：脑血管存在“自动调节”机制，在BP降至50mmHg以下时，脑血流可能剧降，低血压易引起脑血管意外，（图3）如脑血栓，头高体位可增加BP下降时的脑缺血危险性。图3动脉示意图主动调节被动调节心搏出量050100动脉平均压MAP（mmHg）3、BP对心脑的灌流有“主动调节”作用。五、有关低血压的一些问题：(4)肾血流：也存在“自动调节”机制，但临界BP更高。（有人认为BP70mmHg，肾血流即迅速减少，甚至停止灌流）六、临床麻醉中引起BP下降的较罕见原因：(1)呼吸操作管理不善，除上面所述外，例如气管导管误入食管引起急性缺氧，BP可能剧降甚至循环骤停。(2)原已血压偏高的病人更可能引起低血压（血压下降原水平的25-30％）六、临床麻醉中引起BP下降的较罕见原因：(3)应用高渗性液体静滴，可迅速提高血容量，改善血流动力学，但如静滴过快也会出现一过性BP下降。(4)某些神经反射性因素也会引起BP波动，如脊髓损伤病人，颈动脉窦综合征等。（图14）(5)此外生活中某些因素，如国外曾报道食用蜂蜜也会出现严重低血压。图14大脑对心血管的影响机制示意图CerebralCortex/InsulaHypothalamusMedullaryNucleiInvolvedinCardiovascularControlHeartVasculatureDescendingsympatheticpathwaysPreganglionicneuronVagusnervePostganglionicneuronsynapseT1-T5六、临床麻醉中引起BP下降的较罕见原因：(3)应用高渗性液体静滴，可迅速提高血容量，改善血流动力学，但如静滴过快也会出现一过性BP下降。(4)某些神经反射性因素也会引起BP波动，如脊髓损伤病人，颈动脉窦综合征等。（图14）(5)此外生活中某些因素，如国外曾报道食用蜂蜜也会出现严重低血压。