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第2章：医疗保险RBRVS支付系统的立法创建经过多年对医疗行业收费扭曲历史的辩论和斗争，国会和政府支出过度的上升，等待四年哈佛大学以资源为基础的相对价值率（RBRVS）研究结果，1989年，美国国会终于颁布了新的医疗保险医师支付系统。导致支付方式改革立法过程在许多方面比法律本身更具有历史意义：医学界、受益群体、国会和布什政府之间结成的伙伴关系，在美国医疗政策的发展上是史无前例的。这个过程中产生的法律，也赋予参与者设法寻求一个合理的措施：■以RBRVS为基础的支付计划缩小了医师在专业和地域上的差异■对患者持续采用平衡计费限制■系统监测政府支出的增加本章对医师支付改革法案和颁布实施的法规，提供了简短历史回顾和综述。改变医疗保险医师支付系统的处方1989年的春天，美国医学协会（AMA）、医师付款审查委员会（PPRC）、医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）（前身为医疗融资管理），和其他组织在几个国会听证会上，提出了医疗保险医师支付方式改革的建议。作为1989年的预算协调法进程开始，以下拥有管辖权三个国会小组委员会，对医疗保险计划提出改革建议，列入了1989年的综合预算协调法（OBRA89，PL101-239）：■众议院筹款委员会的健康小组委员会■众议院能源和商务委员会的健康和环境小组委员会■参议院财政委员会的医疗保险和长期医疗小组委员会从一开始，发展支付改革立法过程就存有争议，立法进程关键当事方提出了截然不同的初步建议。然而最终，在三个方面包括基于RBRVS的地域调整支付计划，AMA和PPRC达成的共识。引起医师争议两个最关键领域是支出目标和平衡计费的限制。虽然AMA反对不是国会继续推行支付计限制和平衡结算的限制的这个问题，只在于其特定的相关比例。由于国会颁布医疗保险平衡计费的限制，依据的是几年前“习惯、现行、合理”（CPR）支付系统（最大允许实际费用[MAACs]），平衡计费的限制被认为是这一政策的延续，而不是一个完全新的提案。此外，限制平衡计费的支付方式改革有必要获得受益组织的支持，如退休人员协会（AARP）。AMA反对支出目标，认为他们只会成为联邦预算消减工具，简单地进行支付减少的改革。根据筹款规定，如果医疗保险支出每年的增加，超过了预定目标，支付将自动降低到超额目标。在AMA的督促下，能源和商业法案并没有包含支出目标的条款。纵观1989年夏天和秋天，AMA和专业协会与三个委员会密切合作，建立的法案都获得了支持。由于组织医学界、国会和政府进行前所未有联合努力的结果，参议院财政法案，出台了一个《医疗保险性能标准卷》（MVPS），处理利用率增加的棘手问题，消除最令人反感的支出目标的建议。医师支付方式改革法案OBRA891989年12月，国会通过了布什总统签署OBRA89法案，规定医疗保险医师支付方式改革成为法律。该法案要求基于RBRVS支付计划由以下三个部分组成：■医师参与提供的相对服务工作■执业成本■职业责任保险（PLI）成本OBRA89定义医疗保险对医师服务新支付系统的有以下主要特点：■从1992年1月1日开始，需要五年时间过渡到新系统■调整RBRVS三个部分，每一组件每个服务中的地域资源成本的差异■消除支付相同服务的专业差异■计算1992年“预算中立”的转换系数，既不增加也不减少,延续CPR制度下的医疗保险支出■确定每年更新转换系数的流程，从1991年开始更严格平衡计费的限制■MVPS帮助国会了解，并对医疗保险受益人增加服务的数量和强度做出回应所有这些关键的立法规定在下面的章节要进行简要介绍，第二部分和第三部分（第4到11章）对支付系统的组成部分将进行的更详细的描述。BRVSAMA和PPRC建议，RBRVS中的医师工作组件是基于（隐匿）来自哈佛大学的研究数据，要求从1992年开始，在第二阶段研究完成前，对数据实施审查。医师工作是指医师的个人努力提供服务包括：医师工作时间、操作的技术难度、患者医疗问题的平均严重程度、所需要的生理和心理的工作量。在第一阶段哈佛大学研究的严重缺点是，它用估算的方法计算医师执业的相对成本。因此，立法规定不同的方法来确定此组件和PLI组件的相对值。在哈佛大学的研究中，一个服务的执业成本相对值是医师有关工作相对值。过渡到基于RBRVS支付计划，这种做法将意味着一项服务的相对工作如果其医疗支付水平降低，相关服务的执业成本支付也会降低，甚至更多。无论是AMA和PPRC都认为这种方法是不公平的，技术上是有缺陷的。他们担心，如果没有充分补偿医师的成本开销，访问的患者将会受到损失。OBRA89的执业成本法，把执业成本从医师的工作中分离，试图保持医师专业总执业成本收益，和按CPR制度支付大致相同。因此，执业成本的相对价值是基于专业的平均比例总收入，在CPR下投入到实际费用的平均医疗保险支付比例。例如：如果普通外科医师执业成本，平均占总收入的45％，普通外科医师服务费，在CPR的医疗保险平均批准金额为1000美元，执业成本部分按新的支付计划就是450美元。实际计算由于其他因素的作用，可能比较复杂一点，然而，这个示例说明了基本思路。为了应对这些问题，国会在1994年通过立法，要求在1998年全面落实发展以资源为基础的执业支出的做法，并在1997年8月克林顿总统签署新修订的法案实施时间表。1997年《平衡预算法案（BBA）》呼吁CMS收集更多数据，用于开发新的执业支付方法。建议的值在1998年5月公布，进行为期60天时间向公众征求意见。对其拟议的规则，CMS收到超过14,000意见，1998年11月2日发布了最终规则，1999年1月1日CMS开始实施新的执业成本价值，在2002年1月1日全面实施以资源为基础的执业成本相对价值，第5章将对这些活动进行描述。最初，PLI相对值也是用和测定执业成本相对值相同的方法进行确定的：基于专业整体收入的平均比例，在CPR下投入到PLI成本的平均医疗保险核准量的百分比。例如，如果前面的例子中所述的PLI成本为5％，PLI部分在新的支付计划时间大约为50美元。在过去的六年里，一些关于这种方法的担忧已经浮出水面，但因两个因素，在起草OBRA89时获得了广泛的支持。首先，它被认为比哈佛大学研究的方法更公平；其次，没有其他办法可以在1992年进行实施。2000年，CMS实现以资源为基础的PLI相对值。在第6章中对使用方法将进行描述。地域调整在新系统下根据不同的地域，对RBRVS进行调整的程度，持有不同的意见。许多医师，尤其是那些农村地区的医师，认为医疗保险应当支付相同数额的服务，无论提供的服务在那里。另一些则认为，以资源为基础的支付体系，应该反映医师资源成本在地域上的差异，如写字楼租金的差异，医师办公室的非工作人员的工资，PLI成本和生活成本的工资差异。AMA的政策立场和OBRA89方法的代表一方在这个问题上达成了妥协在。AMA指出应进行支付的调整，以反映被忽视的医师执业成本、PLI成本、生活成本地域上差异。生活成本在地域上的差异将反映在医师工作部分中的支付计划。支付计划中在所有三个组成部分的地域差异，是由三个地域成本指标来确定的。根据OBRA89的妥协结果，生活成本的差异，是根据生活成本地域指数进行测量。但这个指数衡量，只有四分之一生活成本地域的差异。实际成本差异依据地域指数测量开销成本的差异，PLI成本差异也依据地域指数测量PLI成本。OBRA89的妥协意味着，在实际中，如果在一个特定州的执业成本比全国平均水平高出10％，PLI成本高出12％，生活成本支付高出8％，那么执业成本的要素将增加10％，高于全国平均支付水平，PLI部分将增加12％，但医师工作的部分仅高于2％的全国平均水平，因为生活成本的指数只反映了四分之一的差异。OBRA89大幅减少地理区域变异的支付程度，如果在CPR下，支付社区一个相同的服务可能会三或四倍其他社区。RBRVS支付系统减少了这种变化，对于大多数服务有全国平均水平10％至15％的变化。2004年1月1日通过，有效期至2006年12月31日的《医疗保险处方药》、《2003年改善和现代化法案（MMA）》，要求医师工作GPCIs不能小于1.00。这一规定由《2006年税收减免和卫生保健法案》延长到2007年12月31日；《2007年医疗保险、医疗补助和SCHIP计划扩展法案》，这一规定再次延长到2008年6月30日。在2008年7月15日，《2008年医疗保险患者和提供者改善法案（MIPPA）》成为法律，并延长了1.00GPCI工作层，从2008年7月1日至2009年12月31日。在2010年，通过《2010年的合理医疗费用法案》，延长这项GPCI工作层，从2010年1月1日到2010年12月31日。这项GPCI工作层，通过4994号《2010年医疗保险、医疗补助法案》决议，再次被延长，通过这项立法，1.00GPCI工作层，延长到2011年12月31日。2011年12月23日，《2011年临时工资税削减延续法案》签署成为法律，进一步延长到2012年2月29日。另外，2012年2月22日，《2012年中产阶级减税和创造就业法案》签署成为法律，进一步延长到2012年12月31日。平衡结算的限制保留有权收取患者医疗保险核定金额和医师服务全部费用之间的差异，一直是起初设计医疗保险计划以来，AMA政策的基石。根据医师的病种（DRGs）或保健组织（HMOs），平衡结算就不允许这些支付方法。许多医师还担心，如果采用基于RBRVS的支付计划付款，这项权利就会丧失。项目审查委员会（PPRC）决定不建议强制执行，所有三个立法提案也没有这样的规定，因此，这是医学组织的一个重大胜利。20世纪80年代末，在CPR制度下，基于医师的习惯支付在1984年第二季度对于每个医师都是不同的,平衡结算被MAACs限制。OBRA89在三年的过渡期淘汰MAACs，始于1991年，取而代之的是“限制支付”。限制支付和MAACs之间主要的区别是，限制支付指定的百分比高于医疗保险的核准量（包括患者20％共同保险），而MAACs是基于医师基础范围内的支付。自1993年1月1日，对于每个医师提供相同的服务，在指定的医疗保险支付地点，给予指定服务的限制支付，已经比医疗保险核准的服务费多15％。此外，1995年1月1日开始生效，CMS拥有法定权力，禁止医师和供应商在结算医疗保险患者，以及补充保险，超过支付限制要求任何多余的费用退还或贷记到患者。OBRA89保留在新的医疗保险支付系统下的参与医师计划。“参与”医师是那些对医疗保险计划参保人的患者，同意提供所有服务任务。为了激励医师签署这样的协议，“非参与”医师的医疗保险支付计划，只是参与医师全额支付计划的95％。反过来，对于限制的支付，非参与医师的支付计划，有效支付限制是全额的医疗保险支付计划9.25％以上（即115％×95％=109.25％）。2009年，96.5％执业医师选择参加。支付更新和医疗保险卷性能标准相对价值率对于某一特定的专业或服务，可以产生任何水平的支付；这一切都取决于转换系数。詹姆斯.S.托德，医学博士在发展OBRA89支付系统规定的过程中，随着时间的推移，许多更新支付过程受到广泛的讨论。在CPR制度下，政府曾经试图控制医疗保险成本的上升，并对开发历史支付模式的问题和PPRC支出目标提案相结合，产生新的支付系统这方面有着极大的兴趣。此外，医师怀疑，国会意图减少联邦预算赤字,也愿意使用新支付计划的美元换算系数来实现预算消减。OBRA89条款最终通过授权，国会每年更新转换因子的基础上，按百分比增加医疗保险经济指数（MEI），比较MVPS的实际增加支出，以及其他因素。MVPS每年设置，是由国会或法定默认的公式，以反映预期医师服务在医疗保险支出的增长速度。它包含所有导致这种增长的因素，包括支付水平的变化、医疗保险人口规模和年龄结构、技术、使用模式、治疗方式。转换系数更新过程背后的概念是，建立支付更新和给医疗保险患者提供服务数量之间的联系，激励医师减少不必要的和不适当的服务。颁布MVPS代替支出目标，允许的AMA和其他医师组织放松这种联系。然而，《1997年