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呼吸内科护理查房慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的护理2015年12月14日主要病情•34床XXX女64岁•诊断：COPDⅡ型呼吸衰竭慢性肺源性心脏病•患者因“反复咳嗽、咳痰、气急40年，加重1周”于2015年11月15日轮椅入院。患者自40余年前反复出现咳嗽、咳白色泡沫样痰，早晚明显，冬春季节多发，持续3个月以上，曾6次拟“COPD急性加重期”在我科住院行抗感染、祛痰止咳及解痉平喘等治疗缓解，2010年肺功能检查为重度阻塞、中度限制，混合性通气功能障碍。此次缘于一周前，患者着凉后出现咳嗽、咳痰症状加重，伴发热、气促、嗜睡等症状，在家自服消炎、平喘药症状缓解不明显，为进一步治疗收入我科。•患者既往史：否认肝炎等传染病，否认糖尿病高血压病史。主要病情•入院查体T:38.1℃P:110次/分R:25次/分BP:145/90mmhg。患者神志淡漠，慢性面容，言语时稍气急，口唇轻度紫绀，双下肢轻度水肿。辅助检查B超：肝胆胰脾肾未见异常，少量胸腔积液。心电图：窦性心律。胸片示：两肺慢支、肺气肿伴感染征象。最近一次化验血常规示（2015-12-3）：白细胞10.1×109/L、红细胞3.35×1012/L、白蛋白37g/L、B型钠尿肽8754pg/ml，血气分析二氧化碳分压55mmHg,氧分压75.75mmHg。患者近日精神、食欲尚可、主诉气急症状较入院减轻，但轻微活动后仍有气急加重现象，咳嗽、咳痰改善。体力下降、睡眠差，大便正常，尿量减少。•治疗：给予抗炎、平喘、强心利尿、营养支持对症治疗，氧疗•具体用药：异帕米星、可拉明、地塞米松、多索茶碱、兰索拉唑、速尿。口服：盖三淳、螺内酯、地高辛、复方甲氧那明、可达龙、米雅片。2011年COPD全球倡议（GOLD）•慢性阻塞性肺病（chronicobstructivepulmonarydiseases,COPD）是一种可以预防和可以治疗的常见疾病，其特征是持续存在的气流受限。气流受限常呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。•COPD的症状包括：呼吸困难、慢性咳嗽、慢性咳痰•临床诊断需要进行肺功能检查，吸入支气管舒张剂之后FEV1/FCV0.70表明存在持续性气流受限，既可诊断COPD。健康评估状况•护理评估：•患者近期无生活不良事件、医保收费、心理反应正常、患者对疾病部分理解、家属常探视、无特殊隐私需求；无疼痛；近期体重下降四、五斤、营养评估2分。患者日常生活部分自理；自理能力评分55分；高危评分中压疮危险因素评估6分，跌倒坠床评估4分，导管评估1分。健康状况评估•护理查体•患者慢性病容，消瘦。神志清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；巩膜无黄染，眼球运动正常；眼周皮肤色素沉着；两耳外形无红肿、外耳道通畅，听力正常；鼻部外形正常无压痛，鼻中隔无弯曲，鼻腔通畅；口唇颜色红润，口腔黏膜完整无破损，牙齿多数脱落。颈软，无抵抗，颈静脉轻度充盈，颈动脉搏动正常，甲状腺正常，未触及明显震颤，未见包块。心脏：心前区外形与右侧相应位置对称，无异常隆起、塌陷，听诊心律70次/分，律齐，各瓣膜未闻及明显杂音，剑突下搏动增强。腹部检查：视诊平坦，腹壁静脉不明显，未见肠形及蠕动波；听诊肠鸣音正常；触诊腹软，无压痛，肝脾肋下未触及；叩诊无移动性浊音。四肢肌力正常，关节活动自如，膝反射、跟腱反射存在；全身皮肤完好无破损，皮肤有弹性，双下肢轻度水肿。有氧气管道一根，标签清晰，双固定在位，有效吸氧中；主动体位，查体合作、语言清晰、对答切题。健康状况评估•护理查体•肺部查体：视诊患者桶状胸，肋间隙增宽，呼吸浅快，两侧呼吸动度对称；触诊气管位置居中，两肺语音震颤减弱，无胸膜摩擦感；叩诊过度反响，呈过清音，肺下界下降，移动度变小；听诊两肺呼吸音减弱，呼气相延长，肺泡呼吸音普遍性减弱，右下肺可闻及散在湿啰音。现存护理问题一、清理呼吸道无效：与痰液粘稠，咳嗽无力有关。•护理目标：患者呼吸保持通畅，痰液能有效排出。•护理措施：1.促进排痰：向患者讲解排痰的意义，（主动）鼓励患者深呼吸及有效咳嗽，（被动）遵医嘱给予雾化吸入以稀释痰液，协助翻身、拍背。排痰后做好口腔护理。2.观察咳嗽、咳痰的情况包括痰的颜色、性质和量。3.足够的水分摄入可保持呼吸道黏膜湿润，鉴于该患者客观存在体液过多，控制液体摄入，予少量多次饮水。4.治疗：遵医嘱使用化痰、止咳等药物，以及予支气管扩张剂使用以缓解支气管痉挛。•重点评价：痰液的量、性质、气味、颜色，呼吸的形态及呼吸音的改变。现存护理问题二、气体交换受损：与肺组织弹力降低，通气和换气障碍有关。•护理目标：患者的动脉血气分析值在基础范围内。患者主诉喘憋症状减轻。•护理措施：1.鼓励患者有效地咳嗽排痰，保持呼吸道通畅；2.保持病室内空气新鲜，其室温，湿度适宜，温度控制在20-22℃，湿度50%-70%，每日早晚各通风1次，每次15-30min；3.卧床休息减少氧耗，指导患者采用身体前倾半卧位，使辅助呼吸肌参与呼吸；4.遵医嘱给予持续低流量吸氧，1-2L/min；必要时给予无创机械通气辅助治疗；5.指导患者有效的呼吸技巧，如腹式呼吸及缩唇式呼吸；6.密切观察病情变化，如有无头痛、头晕、烦躁不安、神志改变等肺性脑病症状；7.必要时遵医嘱应用呼吸兴奋剂及支气管扩张剂，并密切观察药物的副作用。指导患者使用MDI。•重点评价：心率和呼吸的频率、节律及发绀状态的改变。动脉血气分析值的变化。现存护理问题三、活动无耐力：与缺氧、气喘，肺功能受损有关。•护理目标：活动耐力逐渐增加，无喘憋症状；活动时虚弱、疲劳感减轻或消失。•护理措施：1.评估活动无耐力的相关因素，并尽量消除和减少相关因素；2.持续低流量吸氧1～3L/min，提高动脉血氧分压，防止心肌、脑缺氧，活动后卧床休息，缓慢增加活动量；3.耐心向患者解释，消除紧张、不安情绪，使之配合治疗；4.保证患者充足的休息和睡眠，减少不必要的体力活动；5.加强巡视，观察患者活动耐受力是否增加，并随时为患者解决日常生活需要；6.与患者共同商量制定活动计划，合理安排活动和休息时间，先让患者在床上活动四肢，然后在床边活动，循序渐进，以患者耐受为宜；外出检查，上厕所时派专人陪同，保证其安全。•重点评价：患者活动的耐受水平及活动无耐力的表现；活动时呼吸、心率频率，节律的变化。现存护理问题四、体液过多：与心功能不全，心输出量减少引起排尿减少有关。•护理目标：患者对有关饮食和饮水的限制，表示理解；尿量增加，水肿减轻。•护理措施：1.评估患者水肿的部位及程度，观察皮肤是否完整；准确记录24小时出入量，评价患者出入量是否平衡，根据病情及时调整输液速度及摄入量；2.向患者讲解饮食与水肿的关系，以及有关限制饮食和饮水的必要性，取得患者的理解配合；3.将下肢抬高，增加静脉回流，减轻下肢水肿；4.指导患者进食，避免摄取含钠过高的食物，嘱患者进食易消化、高蛋白、高热量、高维生素的低盐饮食；限制钠盐的摄入：≤6g/日；饮水少量多次；5.遵医嘱应用利尿剂，并密切观察用药后效果及不良反应；6.限制输液速度和每天液体摄入量，以实际出量加500ml为标准控制入量；7.指导患者穿衣宽大，柔软，保持床单位干净整洁，保持皮肤清洁。•重点评价：水肿的部位，范围，程度，尿量的改变情况；每日摄入的蛋白质，食盐的及每日出入水量，输液的速度。现存护理问题五、焦虑：与健康状况的改变、久病不愈、经济状况有关。•护理目标：患者焦虑改善，积极配合治疗。•护理措施：1.责任护士详细了解患者及其家庭对疾病的态度，关心体贴患者，了解患者心理、性格、生活方式等方面因患病而发生的变化，与患者和家属共同制定和实施康复计划；2.指导患者呼吸肌功能锻炼、合理用药等，减轻症状，增强战胜疾病的信心；3.教会患者缓解焦虑的方法，如听轻音乐、下棋等娱乐活动，以分散注意力。•重点评价：患者情绪的改变。压缩雾化器的原理一般是通过气体压缩机产生的压缩气体为驱动源来产生及传输气雾的，水分和药物通过压缩形成气溶胶的液体微粒或固体微粒，并沉积于呼吸道和靶器官。雾化吸入潜在的护理问题一、皮肤完整性受损的危险：与水肿、长期卧床有关•护理目标：患者未发生皮肤压红及破损无。•护理措施：1.定时翻身按摩，操作轻柔，保持皮肤清洁；2.保持床单位清洁、干燥；3.班班交接皮肤情况；4.加强营养支持，少量多餐，高蛋白、高维生素、易消化的饮食。•重点评价：患者骨突处皮肤及水肿部位皮肤。潜在的护理问题二、有跌倒的危险：与患者二氧化碳潴留、意识障碍有关•护理目标：患者未发生跌倒•护理措施：1.指导患者正确使用呼叫铃，嘱患者有需要及时呼叫护士，勿随便下床；2.使用床栏，加强巡视，班班交接，检查防范措施落实情况；3.患者下床及上厕所必须有人陪在身边；4.为患者提供安全的休养环境，保持病房及厕所地面清洁干燥；5.及时评估患者的意识状况。•重点评价：防范措施是否落实到位，及时评估。潜在的护理问题三、体温过高：与感染有关•护理目标：患者体温正常•护理措施：1.卧床休息限制活动量；2.监测生命体征每4小时1次，体温突然升高或者骤降随时测量并记录；3.鼓励患者饮水，予清淡易消化的高热量、高蛋白、高维生素流质饮食或半流质；4.加强做好口腔护理，鼓励多漱口、口唇干裂时可涂唇膏；5.出汗后要及时更换衣物，注意保暖；6.体温＞38℃予物理降温，或遵医嘱予抗生素、退热剂，并观察降温效果；•重点评价：体温波动及热型的改变。潜在的护理问题四、二氧化碳麻醉：与氧疗方法不当：长期高浓度高流量吸氧有关•护理目标：早期发现，保证患者安全•护理措施：1.调整氧流量为1-3L/min，并向患者解释持续低流量低浓度吸氧的重要性及高浓度吸氧的危害2.密切观察患者有无神志模糊，嗜睡，脸色潮红，呼吸浅慢，情绪不稳，行为异常，一经发现立即通知医生。3.向患者及家属交待不能随意调节氧流量。4.必要时建立人工通气。•重点评价：患者氧疗方式是否正确并发症呼吸衰竭•护理措施：1.密切观察病情和生命体征的变化、意识及精神状况，尤其关注呼吸情况，是否存在呼吸困难、呼吸困难的程度，动脉血气分析的结果，是否存在缺氧及二氧化碳潴留，发现异常立即报告医生并处理。2.对症护理•（1）给氧：Ⅰ型呼吸衰竭氧浓度大于35%，Ⅱ型呼吸衰竭小于35%。方法：鼻导管和鼻塞法适用轻度呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭的患者；简单面罩法：低氧血症明显的Ⅰ型呼吸衰竭的患者；高氧呼吸面罩：用于有严重低氧血症的患者。•（2）保持呼吸道通畅，促进有效排痰，必要时建立人工气道。潜在并发症一、肺性脑病•护理措施：1.评估患者的生命体征及意识状态变化，密切观察病情，定期监测动脉血气分析；注意识别肺性脑病的前驱症状；2.予患者绝对卧床休息，呼吸困难者取半卧位，有意识障碍者予床栏及约束带进行安全保护，必要时专人护理；3.严格控制吸氧浓度，给予持续低流量吸氧，防止高浓度吸氧抑制呼吸，加重二氧化碳潴留导致肺性脑病；加强巡视，做好患者宣教预防病人自行调大氧流量；4.遵医嘱应用呼吸兴奋剂，观察药物的疗效和不良反应，出现心悸、呕吐、震颤、惊厥等症状，立即通知医生。潜在并发症二、心力衰竭•护理措施：1.患者心功能Ⅲ级，予卧床休息；2.控制输液量和输液速度，以防诱发肺水肿，输液滴速控制在20-30滴/分；3.饮食避免过饱，限制水钠摄入，每日盐摄入5g左右，不超过6g；4.观察用药效果，宣教注意事项。康复指导一、心理护理：1.建立良好的护患关系，深入心理沟通，多与病人交流，了解心理状态，以优良的态度，娴熟的技术赢得病人的信赖，使他们主动配合治疗和护理；2.对患者要高度负责，处处为病人着想，各种操作果断利落遇事沉着冷静，言行上信心、丝毫不能流露出不利于病情的言语和表情；3.把病人当做亲人，具有同情心。医护人员关怀同情，可减轻或消除患者负性情绪；4.引导患者适应慢性病并以积极的心态对待疾病，培养生活兴趣，如听音乐、培养养花种草等爱好，以分散注意力，减少孤独感，缓解焦虑、紧张的精神状态。康复指导二、积极向患者及家属宣传防治呼吸系统疾病COPD的相关知识，讲解疾病的原因及诱发因素，指导识别使病情恶化的因素