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干眼门诊的创建提纲一、干眼门诊的开发潜力二、干眼门诊的收益来源三、干眼门诊的诊治规范四、干眼门诊的投入配置五、干眼门诊的院内流程一、干眼门诊的开发潜力据中华医学会眼科学分会公布的数据显示：目前世界范围内干眼发病率大约在5.5％—33.7％不等，其中女性高于男性，老年人高于青年人，亚洲人高于其他人种。根据我国现有的流行病学研究显示，干眼在我国的发病率与亚洲其他国家类似，较美国及欧洲高，其发生率约在21％—30％一、干眼门诊的开发潜力1、需求庞大：干眼的危险因素主要有：老龄、女性、高海拔、糖尿病、翼状胬肉、空气污染、眼药水滥用、使用视屏终端、角膜屈光手术、过敏性眼病和部分全身疾病等（截止2013-12-31调查显示全身疾病潜潜在在人群4亿人，眼科手术潜在人群5亿人，全国智能手机用户达到3亿，使用电脑超过7小时/日的人数达2亿）2、丰厚的收益：干眼诊治过程低成本、高设备使用率，贯穿检查、药物到手术，技术溢价空间大，利润可观已是现实（在爱尔集团有医院开展干眼门诊的医院月收入超一百万，有眼表专科医院70-80%患者也是干眼的患者，成为了门诊主力）二、干眼门诊的收益来源据中华医学会眼科学分会达成的干眼诊疗共识，干眼诊疗包括5项临床检查、8项辅助检查、6类非药物治疗方式、5类药物治疗方式及多种手术治疗方案，且根据患者情况可实现个体化诊疗搭配。二、干眼门诊的收益来源1、检查收益普通检查：视力检查，裂隙灯检查眼表综合分析仪检查：（可根据患者的情况组合收费）其他特检检查项目省物价收费收费标准泪膜破裂时间31030003412×2=24泪液分泌功能检测31030003512×2=24睑板腺拍照31030005245×2=90脂质层拍摄31030005245×2=90眼红分析31030005245×2=90荧光素染色检查31030003814×2=28角膜地形图检查310300040150×2=300二、干眼门诊的收益来源2、治疗收益治疗人均收费可达：非手术治疗平均120-1000元（以上）/人次；手术治疗平均400-4000元（以上）/人次.建议：非公立医院享有治疗/手术自主定价权，睑板腺按摩可辅加热敷或其他理疗方式来调整价格，报物价备案即可（各地物价要求不一，请参照当地的物价文件）.三、干眼门诊的诊治规范A、干眼诊断问卷所有考虑干眼或已诊断干眼的患者在就诊等候时先发一张干眼诊断问卷，护士辅导填好，就诊时交给医生。干眼评估问卷.doc三、干眼门诊的诊治规范B、诊断流程（五步法）1.病史症状询问2.外眼检查3.裂隙灯检查4.眼表综合分析仪5.ST检查（泪液分泌量检查），其他辅助检查三、干眼门诊的诊治规范C、各步骤分项说明如下：1、结合问卷表，进行病史症状询问。2、外眼检查：检查有无瞬目异常、眼睑闭合异常、Bell’s现象、眼球突出或内陷。判别有无暴露因素引起的泪液蒸发与泪液动力学异常。3、裂隙灯检查：检查泪河、睑缘形态、眼表炎症、结膜及角膜改变。（1）泪河检查方法：裂隙灯下测量下睑缘中央半月形泪河的高度。判读标准：正常高度0.3mm，未见明显脂质碎屑。（2）睑缘观察睑缘形态及睑板腺开口改变：观察睑缘有无泡沫状分泌物（3）眼表炎症：有无球结膜充血。（4）结膜角膜改变：有无乳头、滤泡、结膜松弛、胬肉、睑裂斑、角膜丝状物、角膜血管翳等器质性改变三、干眼门诊的诊治规范4、眼表综合分析仪根据患者的情况选择检查项目，顺序为非侵入性泪膜破裂时间、泪河高度、眼红分析、脂质层动态观察、睑板腺照相，荧光素染色，还可选查角膜地形图。（1）NIBUT参考值：Level0：正常,第一次破裂时间：≥10s,平均破裂时间：≥14sLevel1：临界,第一次破裂时间：6-9s,平均破裂时间：7-13sLevel2：干眼,第一次破裂时间：≤5s,平均破裂时间：≤7s（2）泪河高度参考值：正常：泪河高度≥0.2mm，且泪河连续（3）眼红分析参考值：正常：充血评分0~1中度：充血评分1~3重度：充血评分3~4三、干眼门诊的诊治规范（4）脂质层动态观察正常：色彩较丰富，蓝灰色，投影环结构清晰，流动较缓慢变薄：色彩淡，灰白色或不可见，投影环结构不清，流动较快变厚：色彩极丰富，红绿色，颗粒多，流动极慢（5）睑板腺缺失评分及分级标准：1分：睑板腺缺失1/3；2分：睑板腺缺失1/3—2/3；3分：睑板腺缺失2/3睑板腺开口堵塞情况（6）角结膜染色荧光素染色脱落的上皮三、干眼门诊的诊治规范5、泪液分泌试验（不表麻）检查方法：不应用表麻剂，将试纸条置于下睑中外1/3处，嘱患者向上看或轻轻闭眼，5分钟后读数。判读标准：SchirmerI：基础泪液正常：表麻5mm/5min不表麻10mm/5min6、辅助检查激光共焦显微镜、血液学检查（如类风湿全套及血沉，以及相关疾病的临床检查）、角膜知觉检查、结膜印痕细胞学检查（了解杯状细胞功能）、泪液乳铁蛋白含量测定、泪液渗透压测定三、干眼门诊的诊治规范1、干眼的病因和分类诊断干眼类型问诊一般检查眼表综合分析仪特殊检查水液缺乏型干燥综合征等，晨轻暮重ST5；泪河0.3mmNIBUT10s;泪河高度0.3mm全身血液学免疫指标异常蒸发过强型视频工作，面神经疾患，晨重暮轻BUT5S；睑缘改变；瞬目及闭合异常NIBUT10s;睑板腺缺失，脂质层薄共焦显微镜下睑板腺腺泡阻塞或纤维化黏蛋白缺乏型长期用药，热化学伤，慢性炎症眼表上皮细胞着色NIBUT10s;眼红分析1分共焦显微镜下结膜杯状细胞缺乏泪液动力异常型刺激症状较重，伴溢泪结膜松弛；瞬目异常NIBUT10s;泪河连续性异常混合型多个危险因素，病史长，既往单一治疗效果不理想以上两种或以上改变三、干眼门诊的诊治规范2、干眼的严重程度初次就诊时一般只能根据症状和体征分为轻度和中重度，中重度的区分需在治疗后再判别。轻度：主观症状+角结膜荧光素染色（—）中度：中度主观症状+角结膜荧光素染色（+），治疗可消失重度：重度主观症状+角结膜荧光素染色（+），治疗后不消失眼表损害往往与症状的严重程度相关；眼表损害是决定严重程度和转归的关键！眼表损害是中重度干眼治疗的重点之一！三、干眼门诊的诊治规范治疗目标：缓解不适（轻度），保护视功能（重度）治疗方法：一、去除病因二、非药物治疗三、药物治疗四、手术治疗治疗方案一、去除病因，治疗原发病通过门诊调查问卷，查出全身病病因，针对病因治疗1、由全身疾病引起者，应协同相应专科共同对原发病进行治疗；2、与生活和工作环境有关者，如长期在空调环境内工作，经常使用电脑或夜间驾车等，应积极改善工作和生活环境；3、长期服用导致干眼药物的需要停药。治疗方案二、非药物治疗1、湿房镜：各类型干眼2、绷带镜：重症干眼，丝状角膜炎3、泪道栓塞：使用指征：泪液缺乏型（SIT5MM、泪河高度0.3mm），角膜上皮修复，眼红缓解以后。建议植入：中长效泪道栓子4、MGD：每周1次，1个月1个疗程在院治疗，局部：（1）睑板腺热敷：（2）睑板腺按摩：（3）睑板腺清洁：用生理盐水清洁睑缘+涂布典必殊眼药膏（4）全身：合并严重睑缘炎、面部痤疮可口服阿奇霉素1.0，QD，1次（5）回家指导：热敷，热毛巾（6）按摩：教育指导患者回家自行按摩治疗方案三、药物治疗1、人工泪液轻度干眼——粘滞性低的泪液中重度干眼伴有蒸发过强者——粘滞性高的眼表炎症重，泪液动力学异常——不含防腐剂的脂质层异常的——含脂质类人工泪液长期甚至每天点眼6次以上的——选不含防腐剂的2、局部抗炎及免疫抑制剂不推荐使用NSAID类药物，如效果不佳，会导致角膜毒性。糖皮质激素——中重度干眼伴有眼表炎症滴浓度，短时间，一旦炎症控制即停用.环孢霉素---中重度干眼伴有眼表炎症,至少使用半年以上。FK-506---中重度干眼伴有眼表炎症，至少使用半年以上。3、自体血清：重度干眼，合并角膜并发症，常规人工泪液无好转（抽患者自家血5毫升，离体离心取上清液+爱丽滴眼液等比例混合）4、其他：重组表皮生长因子和滋养凝胶可以提高杯状细胞数量治疗方案四、手术1、外眦处永久性睑缘缝合术治疗暴露型干眼2、结膜松弛矫正术治疗泪液动力学型干眼3、肉毒毒素注射治疗眼睑痉挛性干眼治疗方案五、确定诊断为不同类型后干眼治疗方案1、水液缺乏型：补充人工泪液泪道栓塞或湿房镜；有炎症的加用糖皮质激素或免疫抑制剂；自体血清的应用；相关全身疾病的治疗；2、蒸发过强型：眼睑物理治疗；湿房镜；局部抗生素和(或)糖皮质激素眼液及眼膏；局部人工泪液及治疗脂溢性皮炎的药物；口服强力霉素或四环素。3、黏蛋白缺乏型干眼：不含防腐剂或防腐剂毒性较少的人工泪液；泪道栓塞；促进黏蛋白分泌及杯状细胞生长药物；有炎症的加用糖皮质激素或免疫抑制剂；手术治疗。治疗方案4、泪液动力学异常型干眼：不含防腐剂或防腐剂毒性较少的人工泪液；有炎症的加用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗性角膜接触镜；结膜松弛综合征：手术治疗。5、混合型干眼：人工泪液；湿房镜或泪道栓塞；有炎症的加用糖皮质激素或免疫抑制剂；自体血清；相关全身疾病的治疗；手术治疗。四、干眼门诊的投入配置干眼门诊是吸引门诊量的工具之一，根据医院情况不同，可独立成特色门诊，也可结合在现有的眼表门诊中。一、基本投入1、人力（医院有角膜科室）科室人员＞3，在日常科室门诊外另设固定“干眼门诊”，每天保证1人出门诊；科室人员＜3，在日常科室门诊中设“干眼班”，1周2-3次，日常门诊医生兼。2、场地：干眼专科诊室，并开辟专门的干眼候诊区，使宣教相对集中3、设备：常规普检设备、OCULUS眼表综合分析仪。4、展示：从干眼防治科普、各种治疗方式宣传，包括折页、易拉宝、海报、视频等，集中于干眼候诊区四、干眼门诊的投入配置二、人员培训干眼门诊需要一系列规范化的设备和操作培训内容：包括干眼的诊疗方式、诊疗方案；院内流程、患者服务；设备及新技术使用。培训对象：医生（角膜及眼表方向）；医护人员四、干眼门诊的投入配置门诊展示四、干眼门诊的投入配置展示区四、干眼门诊的投入配置宣传单五、干眼门诊的院内流程1、挂号：挂号处设干眼门诊号渠道，向有干眼诉求的患者发放此号。2、普检：患者排号，安排普检。3、自评：普检时，护士发放《干眼评估问卷》（附后）给患者，留下联系方式以备组建会员4、特检：医生根据患者《干眼评估问卷》初评和病情使用眼表综合分析仪。5、分析：医生根据检查结果分析诊断干眼类别及严重程度。6、治疗：根据干眼类型制定个体化治疗方案，谢谢！