如何入手肺部影像

如何入手肺部影像影像科胡晓煜规则理论全是灰色的，只有生命之树常青----歌德《浮士德》必须考虑现实的确切事实，而不应当抱住昨天的理论不放，因为这种理论和任何理论一样，至多只能指出基本的和一般的东西，只能大体上概括实际生活中的复杂情况经验小明小红负面功能固着关键词次级肺小叶直立的肺区域生理环境病灶分布看宏观思考微观弥漫疾病分布判断同病异征、异病同征胸片解剖重叠因素多CT并未使疾病解释更容易，甚至变得更复杂仍旧有人手持胸片或CT做出良好诊断秘密在哪里？秘密对肺的解剖及生理有很深的理解病理状态下肺部反应的理解大量阅片经验看的是宏观，思考的是微观正确认识胸片与CT的优缺点解剖气道大血管解剖淋巴次级肺小叶次级肺小叶分布次级肺小叶分布心衰流体静力分布与非对称性增厚直立的肺直立的肺疾病分布不是随机疾病过程与所处环境相互作用重力梯度-重力改变肺的生理肺内不同区域的环境不同特别是--直立的肺通气（V）胸膜内压力肺重力梯度肺泡大小肺顶部到肺底有效通气有3倍差别通气（V）吸入颗粒物5μm：随着涡流，纤毛可清除5μm：可沉积在小叶中央呼吸细支气管颗粒趋于肺内最直通路（右下肺最直，当然液体也容易--误吸）吸入损伤应该怎么分布？气道分叉类型决定吸入损伤分布灌注（Q）直立灌注差：肺顶部至底部差18倍血源性转移瘤分布下肺多主肺动脉倾向左上肺肺动脉喷射：左上肺比右上肺灌注大10%以上灌注（Q）肺动脉压PA肺静脉压PV肺泡压PA•毛细血管塌陷，无血流，非正常肺，机械性通气或PEEP的低血压患者，非重力依赖（平卧）pA＞pa＞pv•血流由动脉与肺泡压力梯度决定，可能会从Swan-Ganz导管（漂浮导管）产生错误的临床读数pa＞pA＞pv•流量由动静脉压力梯度决定pa＞pv＞pApApapv心源性肺水肿间质水中呈现--流体静力分布，此时漂浮导管检测毛细血管楔压偏高血源性转移血的负荷损伤--直立分布受上下灌注差影响，轴位分布受以上三种模式影响，非常复杂自我思考血行转移分布可能还与负载的肿瘤组织大小、形态以及流体动力学有关直立肺通气灌注比（V/Q）正常：顶部（3.3），底部（0.6）决定直立肺泡氧浓度：上高下低：肺尖132mmHg，基底肺部89mmHg结核菌喜氧，决定直立肺结核上下分布重力因素及解剖因素造成上叶尖后段和下叶背段血流慢，氧交换时间长直立肺PH值肺尖7.51，肺底7.39上叶相对碱性，胃壁、肾髓质也有相同碱性环境。影响钙化分布，碱性环境更不易溶解。结核病灶上下肺分布受氧浓度影响，直立肺胸膜腔内压力肺顶部肺泡膨胀压力比肺底大4倍肺尖-10cmH2O，肺底-2.5cmH2O肺泡压力大区域：气囊、大疱、空洞上肺更常见COPD：肺气肿分布影响因素之一肺泡容积变化50%发生在肺顶部4CM范围？直立肺体积变化及通气肺尖与肺底的体积变化胸膜腔压力差1倍肺泡体积差4倍肺尖胸膜腔压力为-900Pa肺底胸膜腔压力为-200Pa因此肺尖肺泡基础体积为肺底的20倍左右按最简单的模型肺底肺泡直径为1mm肺尖肺泡直径为4.5mm肺底肺泡呼吸增加1mm直径，体积变化为π（22-12=3πmm2）肺尖肺泡呼吸增加1mm直径，体积变化为π（5.52-4.52=10πmm2）体积相差7π≈21mm2同样增加1mm直径，肺尖肺泡体积变化为肺底7倍，呼吸时约50%体积变化发生在肺尖是有道理的。受重力影响，胸膜腔压力由上至下逐渐减低。上方肺泡体积明显大于下方肺泡上方肺血管受压塌陷，血流量明显低于下方肺血管。肺尖与肺底血流量差别肺泡通气时的变化肺体积变化注意观察水平裂的位置，会发现体积变化几乎全部发生在上肺肺泡通气量每分通气量＝潮气量×呼吸频率(次/分)=6～8L/min肺泡通气量＝(潮气量－无效腔量)×呼吸频率=4.2～6.3L/min解剖无效腔：无气体交换能力的腔（从上呼吸道→呼吸性细支气管）。肺泡无效腔：因无血流通过而不能进行气体交换的肺泡腔。VA/Q=每分肺泡通气量/每分肺血流量=4.2/5=0.84肺尖虽然体积变化大（约7倍），但是由于血管塌陷，大部分为肺泡无效腔，不能计入VA，所以虽然体积变化量为下肺7倍，但是VA仅为下肺1/3。COPD影像看的是肺气肿COPD肺气肿分布影响因素弹性蛋白溶解与抗溶解过程失衡溶解与炎症反应中中性粒细胞和巨噬细胞释放的酶有关抗溶解与a-1抗蛋白酶抑制因子和支气管粘液蛋白酶抑制因子有关吸烟等原因可促进中性粒细胞和巨噬细胞补充到肺小叶内，合成和释放溶解弹性蛋白的酶遗传性a-1抗蛋白酶抑制因子缺失（高加索人）上叶肺病变较下叶更显著的相关因素重力性血流差异中性粒细胞通过上肺较下肺慢，通过时间增加使酶释放的机会增大上肺灌注比下肺少，导致a-1抗弹性蛋白酶抑制因子的供应相对少上肺更大的胸腔负压与相对过度充气使上肺的机械应力增大肺气肿肺气肿终末细支气管远端的肺组织气腔体积超过正常伴有肺泡壁破坏慢阻肺最重要的形态学基础以终末细支气管远端肺泡持续性增大，伴肺泡壁破坏为特征小叶中心型（近侧肺泡）全小叶型（全肺泡）间隔旁型（远端肺泡）不规则型（瘢痕性）水平轴位气肿分布小叶中心性可能与吸烟肺内微尘分布有关间隔旁型上肺多见胸膜腔压力容易形成肺大疱--气胸美国可能会取消军事和商业驾照小叶中心型全小叶型小叶中心型全小叶型肺结核肺结核——好发于右上肺尖、后段或下叶背段,左上肺尖后段肺的上部/后部体积变化、运动幅度、血流灌注均小于下部、前部Medlar乞体位学说（直立理论）:Medlar推测，在直立位时，肺尖部的肺动脉压较低，血流量明显减少，局部组织液、淋巴液循环减慢导致结核菌毒素及其代谢产物积聚，有利于结核菌生长淋巴淤积学说：一般认为组织的淋巴液的流动是被动的，局部肺动脉压是淋巴液循环的推动力，因此肺动脉脉压低，从而导致局部淋巴液淤滞血流学说：全身血液自上、下腔静脉回流至右心房内常不能得到充分的混合，而呈分层状态，即自上腔静脉的血液大部分位于上层，易于进人上叶肺动脉而到达上叶，来自下腔静脉的血液多位于下层而易于进人下肺动脉到达下肺叶，而身体各部位的结核病变内结核菌经淋巴液播散时，回流的淋巴液最终到达胸导管再进人上腔静脉，故继发性肺结核病变好发于上叶好发于右上肺尖、后段或下叶背段,左上肺尖后段粟粒性结核＜5mm结节＜3mm，平片不可见，CT可见由于总和效应，平片不可见病灶重叠形成粟粒状分布：相对于次级肺小叶，随机分布急性期：下肺灌注高，下肺略多慢性期：上肺多，结核菌喜氧，上肺氧浓度高病例1基本病变？考虑什么？哪里多？下面多？有什么变化？考虑什么？什么对诊断有用？形态下面多（血液负荷），外周为主--解剖因素影响？或者说分布与血管分布有关或者说主要病变与胸膜或叶间胸膜距离类似为什么都在类似部位临床与对比的作用病例2基本病变位于哪里？考虑什么？几天前第一张的几天后到底位于哪里？位置判断影响因素胸膜关系肺野水平边缘特点胸膜外特点投照患者位置轻度变化病例3基本病变症状轻密度长宽比空洞胸片不明显考虑什么？细节和比例的强大肺是一张地图注意区域生理的划分比解剖学划分重要胸片重叠因素过多，分辨能力差，但是前后对比方便病变的分布在鉴别诊断中是重要因素，可能比单独形态表现更重要临床及病生理知识非常重要仔细研究各类征象多少存在些问题