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施工单位：监理单位：序号分部分项工程范围是否含有1基坑支护与降水工程开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m，但地质条件和周围环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程2土方开挖工程开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载10kN/㎡及以上；集中线荷载15kN/m及以上，高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10kN及以上的起重吊装工程采用起重机机械进行安装的工程起重机械设备自身的安装、拆卸搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程附着式整体和分片提升脚手架工程悬挑式脚手架工程吊篮脚手架工程自制卸料平台、移动操作平台工程新型及异型脚手架工程建筑物、构筑物拆除工程采用爆破拆除的工程建筑幕墙安装工程钢结构、网架和索膜结构安装工程人工挖孔桩工程地下暗挖、顶管及水下作业工程预应力工程采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程施工总包单位（公章）：监理单位项目部（盖章）：项目负责人（签名）：总监理工程师（签名）：脚手架工程6拆除、爆破工程7其他危险性较大的工程危险性较大分部分项工程汇总表（编制安全专项施工方案）3模板工程及支撑体系工程名称：GDAQ201114起重吊装及安装拆卸工程5注：含有的打“√”，没有的打“×”，由总包单位填写，监理单位确认。年月日