几种常见传染病的诊疗规范

几种常见传染病的诊疗规范中南大学湘雅医院谭德明2020/3/272法定传染病•甲类传染病（2种）：鼠疫、霍乱。•乙类传染病（25种）：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。•丙类传染病（12种）：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病，手足口病流行性乙型脑炎流行性腮腺炎水痘2020/3/273流行性乙型脑炎（EpidemicencephalitisB)2020/3/274定义•流行性乙型脑炎，简称乙脑，也称日本脑炎。是由乙脑病毒（日本脑炎病毒）经蚊虫叮咬而传播的以脑实质炎症为主要病变的急性传染病，发生于夏秋季，儿童多见。•临床上以高热、意识障碍、抽搐、呼吸衰竭、脑膜刺激征及病理反射征为主要特征。•重症病人病死率高。部分患者留有严重后遗症，重症患者病死率较高。2020/3/275•乙脑病毒属黄病毒科黄病毒属，有包膜，呈球型，直径20～30nm，核心为含单股RNA的核衣壳。病原学2020/3/276乙脑病毒有三种蛋白：C蛋白：即衣壳蛋白E蛋白：糖蛋白，血凝素，PH6.0~6.5凝集雏鸡、鸭RBC，与吸附有关M蛋白：位于包膜内侧其抗原性稳定：仅一个血清型C蛋白E蛋白M蛋白病原学2020/3/277病原学•培养特性©易感动物：乳鼠，脑内接种后病毒大量增殖，约3～5d后乳鼠的神经系统兴奋性亢进，表现为肢体痉挛、麻痹，最后导致死亡。©病毒可在地鼠肾、幼猪肾等原代细胞，及AP61、C6/36蚊传代细胞内增殖，产生明显的CPE。•抵抗力©本病毒在外界环境中抵抗力不强，对酸、乙醚和氯仿等脂溶剂敏感，©56℃30分钟或100℃2分钟即可灭活。但对低温和干燥的抵抗力很强，用冰冻干燥法在4℃冰箱中可保存数年。2020/3/278流行病学2020/3/27905101520255052545658606264666870727475788082848688909294969802发病率(1/10万)00.511.522.533.5488899091929394959697989901231950-2003年中国乙脑发病趋势和流行病学特点我国乙脑的高发省区为贵州和四川、云南等地。发病以10岁以下年龄组为主，发病数约占全年发病总数的90.12％，其中又集中在2-6岁年龄组，发病占总数的46.06％。2020/3/2710流行病学传染源：传播途径：人群易感性：流行三环节2020/3/2711流行病学NaturalamplificationSusceptiblepopulation自然疫源性疾病（zoonosis）2020/3/2712发病机制无症状感染病毒血症单核巨噬细胞免疫病理是主要的发病机制直接损伤脑实质病变2020/3/2713病理解剖改变•大脑皮层、间脑、中脑最严重•神经细胞病变:变性、肿胀、坏死•细胞浸润和胶质细胞增生“血管套”•血管病变—脑水肿2020/3/2714临床表现•潜伏期：4～21天，一般为10～14天。•初热期（1～3天）：体温在1～2日内升高到38～39℃，伴头痛、神情倦怠和嗜睡、恶心、呕吐。小儿可有呼吸道症状或腹泻。•极期（4～10天）：高热体温高达39～40℃以上。热度越高，热程越长则病情越重；意识障碍嗜睡、昏迷；惊厥或抽搐；呼吸衰竭；脑膜刺激征•恢复期（极期过后6个月内）：体温在2～5天降至正常，昏迷转为清醒，有的患者有一短期精神“呆滞阶段”，以后言语、表情、运动及神经反射逐渐恢复正常。•后遗症期（＞6个月）：虽经积极治疗，部分患者在发病6个月后仍留有神经、精神症状，称为后遗症。发生率约5～20%。以失语、瘫痪及精神失常最为多见。如继续积极治疗，仍可望有一定程度的恢复。2020/3/2715高热抽搐呼吸衰竭2020/3/2716临床分型型别体温神志抽搐脑膜刺激症和/或病理征呼吸衰竭病程后遗症轻型38-39℃清楚无不明显无1周无普通型39-40℃嗜睡深昏迷偶有有无10d左右多无重型40-41℃昏迷反复明显可有2周左右常有极重型＞41℃深昏迷持续明显迅速出现2-3d死亡有2020/3/2717并发症•发生率10%•支气管肺炎：最常见•肺不张•败血症•尿路感染•褥疮2020/3/2718实验室检查•血常规：–白细胞，中性粒↑•CSF检查：R,特异性IgM•血清学检查–特异性IgM–补体结合试验–血凝抑制试验–中和试验•病毒分离•影像学检查2020/3/2719CSF鉴别诊断正常病毒性化脓性结核性隐球菌外观清清或微混混浊毛玻璃样清或微混压力(cmH2O)5-12正常或↑20正常或↑明显升高细胞数(/L)0~8x106500x1061000x106100-500x106100-500x106蛋白(g/L)0.15~0.45正常或↑~11~2or21~2or2糖(mmol/L)2.8~4.2正常↓↓↓Cl(mmol/L)120~130正常↓↓↓细菌涂片--+++2020/3/2720诊断要点•流行病学资料–季节性–易感人群•临床表现–高热，头痛呕吐，意识障碍，抽搐，病理征•实验室检查–血常规，CSF检查，血清学2020/3/2721诊断标准•疑似病例☉流行病学资料：流行地区、流行季节☉临床特征：发热、神志意识障碍•临床诊断病例符合疑似病例条件，且CSF常规检查：压力增高，非化脓样改变•确诊病例符合临床诊断病例条件，且下述3点中任一项阳性者：①一个月内未接种乙脑苗，CSF抗乙脑IgM抗体阳性②恢复期血清中抗乙脑IgG抗体滴度较急性期有4倍以上增加者，或抗乙脑IgG抗体急性期阴性，恢复期转阳性者③CSF、脑组织、或血清分离出乙脑病毒者。2020/3/2722鉴别诊断•化脓性脑膜炎•结核性脑膜炎•霉菌性脑膜炎•中毒性菌痢•其它病毒:CMV,HSV,EBV2020/3/2723治疗•一般治疗•对症治疗•恢复期及后遗症处理2020/3/2724治疗•一般治疗©病人住院隔离，防蚊©严密监护，密切观察病情变化©昏迷护理：保护角膜；昏迷抽搐防护舌咬伤；预防褥疮©水电解质平衡与能量供给：①静脉给予足够量的液体，维持水、电解质的平衡；给予高热量的液体②鼻饲给予营养和液体2020/3/2725高热抽搐呼吸衰竭对症治疗互为因果，恶性循环，及时处理！！！2020/3/2726治疗•高热的处理：设法尽快将体温控制在38℃左右©物理降温：可用30%酒精擦浴，在腹股沟、腋下、颈部放置冰袋；也可用降温床或冷褥。©药物降温：①解热镇痛药，可口服，或肛门给药②亚冬眠疗法，氯丙嗪及异丙嗪各0.5～1mg/kg/次，im,每4～6小时一次，同时物理降温©控制室温：将室温控制在30℃以下，可采用室内放冰块、电风扇、空调等。2020/3/2727治疗•抗惊厥或抽搐©降温©保持呼吸道通畅：呼吸道分泌物阻塞所致缺氧者，应及时吸痰、必要时气管切开©治疗脑水肿：20%甘露醇1～1.5g/kg静脉注射或快速静滴©脑实质炎：①予镇静剂（安定、水合氯醛、副醛、苯巴比妥钠、苯妥英钠、异戊巴比妥钠）②亚冬眠疗法。③肾上腺糖皮质激素的应用2020/3/2728治疗•呼吸衰竭的治疗©保持呼吸道畅通、给氧、反复吸痰无效者，应及早气管切开©呼吸兴奋剂在自主呼吸未完全停止时使用效较佳。可用洛贝林、可拉明、利他林等©血管扩张剂东莨菪碱、山莨菪碱有一定效果©积极治疗脑水肿©必要时使用呼吸机辅助呼吸2020/3/2729治疗•抗病毒治疗：利巴韦林、干扰素（疗效尚不确定，需早期使用•预防细菌感染：精心护理、抗生素预防用药•激素的使用：尚有争议，一般认为使用不当弊多利少，仅用于有频繁抽搐，脑水肿征象明显者2020/3/2730治疗•恢复期及后遗症的处理©高压氧©功能锻炼©理疗、按摩、针灸©药物治疗①谷氨酸钠注射液、谷氨酸片、烟酸等促进血管神经功能恢复②兴奋不安者可用安定、利眠宁或氯丙嗪③有震颤或肌张力高者，可用安坦，东莨菪碱或左旋多巴，亦可使用盐酸金刚烷胺④肌张力低者，可用新斯的明2020/3/2731预防•管理传染源:–隔离病人–管理家畜，幼猪疫苗接种•切断传播途径–灭蚊、防蚊•保护易感人群：-预防接种6月12月婴幼儿为主要接种对象接种地鼠肾细胞灭活疫苗或地鼠肾细胞减毒活疫苗，初种2次，0.5ml/次,隔12周。流行性腮腺炎（Mumps）2020/3/2733概述•流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道传染病，主要发生在儿童和青少年。临床表现为腮腺非化脓性肿胀、疼痛，伴发热和轻度不适，可引起脑膜炎、睾丸炎、卵巢炎、胰腺炎等并发症。一般预后良好。2020/3/2734病原学•病原体：腮腺炎病毒，属于副粘病毒，为有包膜的单链RNA病毒，仅一个血清型。•理化特性对物理、化学因素很敏感。•存在部位病人的唾液、尿液、血液、脑脊液中。2020/3/2735流行病学传染源早期患者及隐性感染者☆传播途径呼吸道（通过空气、飞沫传播）易感者人类普遍易感,感染后获得持久免疫流行特征冬春多见2020/3/27370204060801001201401601月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月月份发病人数2005年2006年2005年749例，2006年到11月23日795例（CDC)。2020/3/273802468101214161月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月流腮病例构成比的季节分布2020/3/2739发病机制病毒第一次病毒血症CNS/腮腺第二次病毒血症多器官病变:CNS,胰腺,睾丸,卵巢,心肌,肾上呼吸道上皮，局部淋巴结2020/3/2740病理•腮腺–腮腺的非化脓性炎症（间质组织充血、水肿，淋巴细胞浸润腺泡坏死）–腮腺导管口卡他性炎症–腮腺周围水肿•其他–脑组织呈病毒性脑膜脑炎改变–胰腺充血水肿–睾丸曲精管上皮细胞充血，出血点淋巴细胞浸润，间质水肿，浆液纤维蛋白性渗出2020/3/2741临床表现•潜伏期：14－25天，平均18天•全身症状：发热、头痛、无力、肌肉酸痛、食欲不振、咽痛等•局部症状：发病1～2天后出现腮腺（颌下腺、舌下腺）肿痛，起病时先从一侧开始，多呈双侧性腮腺肿大。以耳垂为中心，向前后下发展，如梨形，边缘不清，坚韧感；轻度触痛。并有腮腺管的红肿•病程一般1周左右，有自限倾向腮腺、颌下腺、舌下腺解剖位置2020/3/2744临床表现•主要并发症©神经系统–脑膜脑炎、脑炎（多见于儿童患者以脑膜受累为主，65%脑脊液有异常）–耳聋–多发性神经炎©腺体组织–胰腺炎（恶心、呕吐、腹痛；10%）–睾丸炎（14~35%、单侧)–卵巢炎(5%)©其它：肾炎、心肌炎、乳腺炎、甲状腺炎等2020/3/2745实验室检查•血常规(WBC正常或↓，淋巴细胞相对↑，有并发症时WBC数可↑）•血清和尿淀粉酶（90%血、尿淀粉酶升高）•脂肪酶（胰腺炎时血脂肪酶升高）•血清学检查：特异性IgM2020/3/2746诊断•流行病学资料•临床表现•实验室检查2020/3/2747腮腺炎诊断标准单侧或双侧腮腺和（或）其他唾液腺肿胀、疼痛，张口和咀嚼或进食酸性食物时疼痛加剧。发病前14d-28d有与流行性腮腺炎患者接触史或当地有流行性腮腺炎流行（2.1），并有下述任一表现者；☉发热、头痛、乏力、食欲不振等（2.2.1）。☉伴脑膜脑炎时有头痛、呕吐、脑膜刺激征或意识改变。☉伴睾丸炎时有睾丸或附睾疼痛。☉伴胰腺炎时有呕吐上中腹疼痛与压痛。疑似病例符合下面任何一项2020/3/2748腮腺炎诊断标准•单侧或双侧腮腺和（或）其他唾液腺肿胀、疼痛，张口和咀嚼或进食酸性食物时疼痛加剧（2.2.2）；并有发热、头痛、乏力、食欲不振等（2.2.1）。•符合2.2.2和伴脑膜脑炎时有头痛、呕吐、脑膜刺激征或意识改变。•符合