儿童感觉统合能力发展评定量表

1儿童感觉统合能力发展评定量表儿童姓名:________性别:___年龄:____年级:____出生日期:________检查日期:________儿童主要的问题或困难:亲爱的家长同志：儿童的学习能力，最主要的是大脑和身体运动神经系统的良好协调，要提高学习成绩和效率，必须先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面的问卷，请家长根据儿童平日的表现认真填写。根据儿童的情况在“从不5”、“很少4”、“有时候3”、“常常2”、“总是如此1”画卷。题中若包括多项，只要有一项符合就算。从不这样很少这样有时候常常如此总是如此一大肌肉及平衡问题1特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。543212喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。543213虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。543214行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。543215手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。543216俯卧地板和床上时头、颈、胸无法抬高。543217爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。543218不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。543219喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。5432110经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。5432111表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪支手。5432112分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。5432113对陌生地方的电梯或楼梯不敢坐或动作缓慢。5432114组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。54321二触觉防御及情绪稳定15对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。5432116害怕到新场合，常常不久便要求离开。5432117偏食，挑食，不吃青菜或软皮。5432118害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。54321219容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。5432120看电视或听故事容易大受感动、大叫或大笑，害怕恐怖镜头。5432121严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪。5432122早上懒床，晚上睡不着，上学前常拒绝到学校，放学后又不想回家。5432123容易生小病，生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。5432124常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。5432125换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。5432126独占性强，别人碰他的东西常会无缘无故发脾气。5432127不喜欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。5432128过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。5432129怕玩沙土、水，有洁僻倾向。5432130不喜欢直接视觉接触，常必须用手来表达其需要。5432131对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈。5432132听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嘻笑。5432133过分安静或坚持奇怪玩法。5432134喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。5432135内向，软弱，爱哭又常会触摸生殖器官。54321三本体感及协调能力36穿脱衣裤、拉链、系鞋带等动作缓慢、笨拙。5432137顽固，偏执，不合群，孤僻。5432138吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。5432139语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢。5432140懒惰，行动慢，作事没有效率。5432141不喜欢翻跟头、打滚、爬高。5432142上幼儿园仍不会洗手、擦脸、剪纸及自己擦屁股。54321343上幼儿园(大、中班)仍无法用筷子，不会拿笔、攀爬或荡秋千。5432144对小伤特别敏感，依赖他人过度照料。5432145不善于玩积木、组合东西、排球、投球。5432146怕爬高，拒走平衡木。5432147到新的陌生环境很容易迷失方向。54321四视听学习能力（6岁以上填）48看来有正常智慧，但学习阅读或做算数特别困难。5432149阅读常跳字，抄写常漏字、漏行，写字笔划常颠倒。5432150不专心，坐不住，上课常左右看。5432151用蜡笔着色或用笔写字也写不好，写字慢而且常超出格子外。5432152看书容易眼酸，特别害怕数学。5432153认字能力虽好，却不知其意义，而且无法组成较长的语句。5432154混淆背景中的特殊圆形，不易看出或认出。5432155对老师的要求及作业无法有效完成，常有严重挫折。54321五、大年龄儿童（10岁以上填）56使用工具能力差，对劳作或家务事均做不好。5432157自己的桌子或周围无法保持干净，收拾上很困难。5432158对事情反应过强，无法控制情绪，容易消极。54321说明：儿童感觉统合能力发展评定量表是由台湾的郑信雄1985年根据Ayres的研究成果编制而成，北京医科大学精神卫生研究所于1994年进行了修订，用于测查儿童感觉统合能力的发展水平。量表由58个问题组成，分为5项内容：（1）大肌肉及平衡：14题，主要涉及身体的大运动能力。（2）触觉过分防御及情绪不稳：21题，主要对情绪的稳定性及过分防御行为进行评定。（3）本体感不佳，身体协调不良：12题，主要涉及身体的本体感及平衡协调能力。（4）学习能力发展不足或协调不良：8题，主要涉及由于感觉统合不良所造成的学习能力不足。（5）大年龄的特殊问题：3题，包括对使用工具及做家务的评定，主要评定10岁以上的儿童。该问卷由儿童的父母或知情人根据儿童最近1个月的情4况认真填写。量表的评分按“从不，很少，有时候，常常，总是如此”1-5五级评分儿童感觉统合能力发展评定结果评定项目原始分评定结果建议1.大肌肉及失衡能力2.触觉过分防御3.本体感失调4.学习能力发展不足5.大年龄的特殊问题原始分与标准分转换表标准分3岁组原始分4岁组原始分5岁组原始分大肌肉及平衡觉触觉防御本体感大肌肉及平衡觉触觉防御本体感大肌肉及平衡觉触觉防御本体感101112131415292930303132444546474849232424252627272829293031454546474849262728282929293030313232505152525354242526272728161718192033333434355051525354272828293031323233335051525354303031313233343435365556565758282929303121222324253636373738555657585930313233333434343636555657585932333334343637383939596061626332333334342627282930393940404160616263643435353637373738393960616263643535363637404041424263646565673536373738531323334354242434344656667686937383839404040414243656667686938393940414343444445676869707138393940413637383940444546464770717273744141424343434445454669707172734142424343464647474872737374744243434444414243444547484949507576777879444445464647484849497475767778444445464649495051517576777879454546474746474849505051525253808283848547474849504950515252787980808147474849495253535454808182838448484949505152535455545455555686878889905051525353535354545582838485865051515252555657575885868788895152535354565758596056575758599192939495545455565655565757588788899091535354545558595960618990919293545556565761626364655960616262969798991005758585960595960606192939495965656575758626263646493949596975758595960666768697063636464651011021031041056062636465659797989910058596065656666679798991001016标准分6岁组原始分7岁组原始分8岁组原始分大肌肉及平衡觉触觉防御本体感学习能力大肌肉及平衡觉触觉防御本体感学习能力大肌肉及平衡觉触觉防御本体感学习能力10111213141530303132333451525354555631313232333310101111121231323333343452535454555627282930303111121213131431313233343448495051525321222223232491010111112161718192034353536375758585960343435353613131414153535363738575859606132323333341415151616353536373854545556572526272828121314141521222324253738383940616263646536373738381516161717394040414262636464653435353636171718181938393940405859606162293031323216161717182627282930404142424366676869703939404041181919202042434444456667686970373839394019202121224142424344636465666733343435361819192020313233343544454546477172737475414242434321212222234546474848717273747440414243432323232424454546464768697071723637383939212122232336373839404849495050767879808144444545462324252526495050515176777879804444454546252526262748495050517374757677404141424324252526264142434445505152535481828384854647474849262727282852535454558182838485474848494927282829295253535454787980818244444546462727282929746474849505555565657868788888950505151522929303031555657575885868788895051525253303031313255565757588384858687474849505130303131325152535455585959606090909192935253535454323233333458596061619091929393535454555532333334345859606061888990919252525354553333343535565758596061626263649495969798555556575734353536366263646565949596979856565757583535363637626364646593949596975657575858363737383861626364