初次全膝置换术的成功要素

上海第二医科大学附属第九人民医院骨科初次全膝置换术的成功要素病人选择该做就做不该做的别做！TKR的禁忌证绝对禁忌症膝关节活动性感染伸膝机制障碍相对禁忌症神经病性膝关节病骨性强直必须慎重考虑的患者不合作的患者术前不合作者，术后更不合作一旦出现并发症，他们不会记得任何术前谈话内容当心那些视觉正常却戴太阳镜的病人必须慎重考虑的患者症状与体征、影像学不符合的患者多次手术的膝关节如果6-7次手术仍没解决问题，你不能指望TKR有效涉及官司或赔偿的患者肥胖软组织覆盖差严重外周血管疾病局部因素肥胖体重指数BMI(体重／身高平方)36发生切口、心脏、GI并发症几率升高2倍感染风险血液透析58%早期并发症13%-19%深部感染81%结果差严重的多关节RA免疫抑制LiebermanJ,etal.JArthroplasty,1995SakalkaleDP.JArthroplasty,1999感染风险明显增加超过6个月未行走的病人可能永远难以恢复行走病人选择注意点病人与外科医生的期望值应当一致注意人际关系/心理问题最复杂的病人神经病性免疫抑制和血透僵直或强直多次手术肥胖不活动病人选择注意点术前准备标准X线片正位片站立位45o屈膝位侧位片髌骨轴位片下肢站立位全长片输血需要量0-800ml是否自体输血？是否自血回输？术前准备抗生素预防应用药物类型头孢类首选无过敏青霉素过敏应用时间术前20min静注2g高危患者如糖尿病、类风关术前1天开始用术前准备多数需应用有时需慎用皮肤菲薄的类风关有下肢静脉血管疾病如何应用一次不超过1.5h骨水泥操作时必须用关闭切口前松止血带止血止血带缺点操作不方便解剖不精确骨水泥应用困难不用止血带优点全身避免心血管不稳定-假性容量转移避免髓腔内碎屑进入循环血管避免诱发或加剧肺栓塞或其他严重血栓性疾病神经避免糖尿病患者术后发生缺血性神经病不用止血带正中直切口例外情况有原切口时尽量选用原切口有多处膝前瘢痕时选用最外侧原切口尽量与膝前横行切口垂直MIS手术切口？髌骨上极至胫骨结节徒手或特殊切骨导块、导航切骨切口入路髌旁内侧入路膝外翻时的髌旁外侧入路股内侧肌下入路经股内侧肌入路保留还是切除？常规保留常规切除因人而异医生习惯患者病情切除PCL的手术技巧更易掌握PCL什么情况下必须用PS假体？后交叉韧带缺如、退变或损伤后交叉韧带严重挛缩膝关节屈曲挛缩超过20o类风湿关节炎PCL切骨顺序先切股骨测量切骨技术先切胫骨间隙切骨技术MIS手术技术髓内定位插入股骨髓腔的定位杆髓外定位参照股骨头体表标志股骨远端切骨什么时候必须用髓外定位？曾骨折前弓角度过大同侧THR同侧有其它装置如髓内钉股骨远端切骨常规切除标准5o6o7o外翻随病人情况而变化女性、矮小体形7o外翻高大体形5o外翻膝外翻畸形3o-5o外翻股骨远端切骨LM常规切除标准8-12mm屈曲挛缩时切骨量增加软组织松解后残余屈曲挛缩每4度多切1mm使用PS假体时切骨量增加较CR假体平均增加2mm股骨远端切骨股骨假体旋转Whiteside线髌骨滑槽最低点与髁间窝中点连线Insall线上髁连线相对后髁切线3o外旋哪个更可靠？LMPost.CondylarAxis-EqualResectionsReferencePointResectionLineResectionLineReferencePointResult:Internalplacementoffemoralcomponent切骨顺序先切股骨测量切骨技术先切胫骨间隙切骨技术MIS手术技术胫骨轴线与软组织张力平衡TibialResectionResectionPlaneTibialAxisBalancedFlexionTension髓内定位禁用胫骨内固定胫骨高位截骨髓外定位常用肢体肥胖者慎用胫骨切骨钻孔点偏移切骨导块安放不准确,影响力线胫骨切骨参照股骨假体与股骨假体旋转位置相对应参照胫骨骨性标志假体前方中心点位于胫骨结节内侧1/3处假体过度内旋小腿外旋髌骨向外脱位倾向胫骨假体旋转度常规置换常规不置换禁忌证髌骨厚度小于20mm髌骨过小髌骨严重骨质疏松髌骨置换髌骨置换导块切骨保持切骨面与髌骨前方表面平行髌骨假体最高点放置于内侧1/3处恢复正常髌股关节活动轨迹外侧支持带松解股骨假体3度外旋股骨假体轻度外移胫骨假体轻度外移髌骨置换内外翻试验测试紧张度固定负重面假体(PFC)内侧张开1-2mm外侧张开2-3mm旋转负重面假体（LCS）内外侧张开1mm非铰链型限制性假体（CCK）内外侧张开5mm伸膝时的紧张度？如何检查？太紧：胫骨假体翘起太松：屈曲时前后抽屉试验阳性屈曲时的紧张度全骨水泥固定最常用全非骨水泥固定切骨技术要求高，较少用适用于MIS技术混合式固定股骨侧非骨水泥胫骨侧骨水泥假体固定假体底面用骨水泥假体柄短柄表面少用或不用长柄表面用骨水泥胫骨假体固定屈膝位缝合深筋膜对合良好缝合数针后做被动活动了解髌股关节活动轨迹了解膝关节自然活动度切口闭合术后1d负压引流换药（放松加压包扎、观测切口皮肤血供、观察下肢肿胀）股四头肌收缩锻炼术后2d带负压管行CPM锻炼（开始角度0-40o）股四头肌收缩锻炼下肢肿胀应用抗凝药物术后3d去除引流CPM锻炼（角度0-50o）股四头肌收缩锻炼术后4dCPM锻炼（角度0-60o）股四头肌收缩锻炼靠床站立术后处理术后5-6dCPM锻炼（0-70o）股四头肌收缩锻炼双拐站立术后7-8dCPM锻炼（0-80o）股四头肌收缩锻炼双拐行走术后9-10dCPM锻炼（0-90o）床边伸屈活动扶双拐行走术后11-12dCPM锻炼（0-100o）床边伸屈活动双拐行走术后处理谢谢！病例171岁女性双膝OA是否同时双侧TKA？特殊问题？初次TKA病例讨论病例271岁女性肥胖特殊问题？切口暴露切口闭合初次TKA病例讨论病例350岁男性严重OA特殊问题假体固定方法？CR还是PS假体？初次TKA病例讨论病例458岁男性OA，膝内翻特殊问题内侧松解度初次TKA病例讨论病例566岁男性严重膝OA活动度-20o～80o特殊问题旧瘢痕暴露初次TKA病例讨论008-13THESYSTEM-ImprovingWearCharacteristicsbyDesignBroadradiusinmiddlethirdoftheinsertcurve.J-Curvefemoral•Allowsstrongpreservedcruciateligamenttoassistrollback•MinimisesconstraintforafullrangeofmovementMethodsofFemoralRotationAlignmentinTKATransepicondylarAxis(Insall)ReferencePointResectionLineWhitesideLineA-PAxis90oResectionLineMethodsofFemoralRotationAlignmentinTKAAnaxisperpendiculartoalineverticalfromthedeepestpartofthepatellargroove(anteriorly)tothecenteroftheintercondylarnotch(posteriorly).ResectionPlanePost.CondylarAxis-EqualResectionsReferencePointResectionLineResectionLineReferencePointMethodsofFemoralRotationAlignmentinTKAResult:InternalplacementoffemoralcomponentFemoralRotationAlignmentinTKATibial-AxisandBalancedFlexionTensionTibialResectionResectionPlaneTibialAxisBalancedFlexionTensionNormalcutsinflexionThefemurhastheappearanceofbeinginslightinternalrotation,whichmeansthattheAPcutsappearinslightexternalrotation.AnteriorPosteriorDistalfemoralcutJointlineProximaltibialcutNormaltibialjointline=3degreesvarusNormalcutsinextensionMoreboneisremovedfromthedistalmedialfemoralcondyle.DistalfemoralcutJointlineProximaltibialcutSummaryofKeysteps•CuttheTibiaperpendicular(90degrees)tothemechanicalaxis.•CorrectLigamentBalanceisrequired.•EnsureEqual&RectangularFlexion&Extensionspaces.WhitesideLineA-PAxis90oResectionLineTransepicondylarAxis(Insall)ReferencePointResectionLine