膝关节置换截骨面的决定

吉林大学中日联谊医院吉林省人工关节中心膝关节置换截骨平面的选择☤膝关节置换截骨平面的选择手术目的解除疼痛恢复力线恢复功能切除受损关节面松解挛缩关节囊平衡软组织矫正畸形内翻畸形外翻畸形屈曲畸形强直畸形}{膝关节置换截骨平面的选择恢复力线矫正畸形——恢复力线膝关节置换截骨平面的选择踝关节中心股骨解剖轴胫骨机械轴（解剖轴）股骨机械轴5～10°膝关节置换截骨平面的选择股骨解剖轴股骨机械轴的垂线股骨机械轴胫骨解剖轴胫骨机械轴胫骨解剖轴的垂线膝关节置换截骨平面的选择屈、伸间隙相等最小截骨厚度最薄胫骨垫片(聚乙烯假体10mm)膝关节置换截骨平面的选择经典式截骨3°截骨线膝关节置换截骨平面的选择先截哪部分？股骨？扩大工作窗可以清晰显示胫骨后部截骨髓内定位准确胫骨？胫骨截骨后以胫骨截骨面为参考确定股骨远端截骨量，减少再次截骨可能，节省时间膝关节置换截骨平面的选择矢状面根据术前X线片在滑车沟中央、后交叉韧带起点前0.5～1cm处为股骨髓腔入点股骨髁截骨：髓内定位膝关节置换截骨平面的选择股骨髁截骨：髓内定位冠状面——内外翻髓内定位确定外翻角5-7°髓外导向器辅助定位膝关节置换截骨平面的选择股骨髁截骨：远端截骨量一般为11mm如有屈曲挛缩，开始即可多截1～2mm，但不能过多，过多截骨导致屈曲中期不稳定(屈膝10º～30º)。膝关节置换截骨平面的选择股骨髁截骨：测定前后截骨量靠后髁贴皮质调旋转勿多截后髁截骨：外侧约8mm，内侧约10～11mm。注意勿损伤侧副韧带与腘肌腱膝关节置换截骨平面的选择膝关节置换截骨平面的选择股骨髁截骨：前参照截骨如选小号，前方截骨量固定，后髁多截骨，屈曲间隙增大。屈膝状态下,膝关节不稳如选大号，则后方截骨量减少，致屈曲间隙变小。屈膝受限前方截骨量固定，但是屈曲间隙易受影响膝关节置换截骨平面的选择股骨髁截骨：后参照截骨①可将钻孔滑板微调向上，以增加后方、减少前方截骨量，这样屈曲间隙加大。可能需作软组织松解，以平衡屈／伸间隙。②模具垂直杆选择大一号，但换上的截骨模具为小一号。这样前后方均适当多截。然后放置小一号髁假体。屈／伸间隙恒定，但前皮质可能刻伤，或髌—股关节压力增加骨折膝关节置换截骨平面的选择股骨髁截骨：前参照、后参照？两种技术的选用不是一成不变的。可在后参照技术中对刻度在两整数之间中间位的调整技术中，已不单纯遵循后参照原则。膝关节置换截骨平面的选择股骨前、后髁截骨的旋转定位后髁线外旋3º内／外上髁线(Insall线)平行滑车最深点与髁间凹最高点之间连线(Whiteside线)垂直截骨线膝关节置换截骨平面的选择胫骨近端截骨：髓外定向近端胫骨结节中、内1／3外侧髁间嵴的内缘远端内／外踝中点内5mm左右距骨中点此轴在脚背的延长线对应第二跖骨冠状位膝关节置换截骨平面的选择导向杆可与胫骨轴或腓骨轴平行胫骨近端截骨要有后倾角（3º∼5º）过大后倾屈膝松弛，伸膝受限为增大后倾角，导向杆远端可略向前移，每5mm相当于后倾1º矢状位3°膝关节置换截骨平面的选择胫骨近端截骨：截骨量胫骨近端截骨量一般8～10mm，多截＞10mm膝基线下移、髌骨上移——髌股关节压力增高薄垫片——膝关节不稳厚垫片——假体-骨界面早期松动少截＜8mm膝基线上移、髌骨下移——屈膝无力关节软组织——膝关节屈伸受限膝关节置换截骨平面的选择在软组织松解充分的前提下，选用最薄的胫骨聚乙烯垫片，厚的垫片松动率更高。10-20mm膝关节置换截骨平面的选择骨缺损病例的关节线水平——植骨技术以缺损较少的一侧为准避免过量截骨骨缺损以骨水泥、植骨或金属增厚片填补大多数内侧缺损膝关节置换截骨平面的选择胫骨近端截骨：髓内定位进入骨髓腔的平台中心点略前内，约居髁间嵴中心X线片上画出胫骨中心轴。如中心轴偏移较多，说明胫骨有弯曲，不宜髓内定向膝关节置换截骨平面的选择截骨后屈伸间隙不等的处理股骨髁后方截骨建立了屈曲间隙，即涉及到伸膝间隙和屈曲间隙的平衡问题。下面探讨试行复位时可能出现的九种情况，反复研究这些情况和解决方法很有意义。基本原则胫骨上端截骨量的多少同时影响屈膝和伸膝间隙。股骨截骨可影响屈曲或伸直间隙股骨远端截骨量影响伸直间隙股骨后髁截骨量影响屈曲间隙膝关节置换截骨平面的选择NINETYPEEXTENSIONTightOKLooseFLEXIONTight123OK456Loose789试行复位时膝关节伸直和屈曲间隙可能出现的九种情况123456798膝关节置换截骨平面的选择NINETYPEEXTENSIONTightOKLooseFLEXIONTight123OK456Loose7891、伸膝和屈膝间隙都小临床表现：屈／伸活动均受限制，两侧软组织张力大。原因—————及—————处理：截骨量胫骨截骨量少—————————加大截骨量股骨远端截骨量少———————加大截骨量股骨后髁截骨量少———————加大截骨量软组织挛缩—————————松解膝关节置换截骨平面的选择NINETYPEEXTENSIONTightOKLooseFLEXIONTight123OK456Loose789临床表现：伸直位大小适当的塑料盘，在屈膝位出现塑料盘前方翘起的所谓“翻书征”“POLO”。原因—————及—————处理：截骨量股骨后髁截骨量少———————加大截骨量软组织挛缩—————————松解（松解后叉韧带、后关节囊）股骨髁后方骨赘———————切除骨赘2、屈膝紧而伸膝合适：膝关节置换截骨平面的选择NINETYPEEXTENSIONTightOKLooseFLEXIONTight123OK456Loose7893、屈膝紧而伸膝松临床表现：膝关节屈曲受限，伸直位不稳。原因—————及—————处理：截骨量股骨远端截骨量多—————股骨远端加垫片或植骨股骨后髁截骨量少————加大截骨量（选较小假体）软组织挛缩——————松解（后交叉韧带、后关节囊）股骨髁后方骨赘————切除骨赘膝关节置换截骨平面的选择NINETYPEEXTENSIONTightOKLooseFLEXIONTight123OK456Loose7894、屈膝间隙好而伸膝间隙紧临床表现：伸膝受限(屈曲挛缩)原因—————及—————处理：截骨量股骨远端截骨量少————————股骨远端截骨软组织挛缩—————————松解（松解后交叉韧带、后关节囊）股骨髁后方骨赘———————切除骨赘膝关节置换截骨平面的选择NINETYPEEXTENSIONTightOKLooseFLEXIONTight123OK456Loose7895、屈伸膝间隙都合适临床表现：屈、伸膝关节运动好、稳定性原因—————及—————处理：各部位截骨量适宜没有软组织挛缩不需要任何的调整。最理想状态膝关节置换截骨平面的选择NINETYPEEXTENSIONTightOKLooseFLEXIONTight123OK456Loose7896、屈膝合适伸膝间隙偏大临床表现伸膝松弛，甚至过伸原因—————及—————处理：截骨量股骨远端截骨量多————————股骨远端加垫片或植骨膝关节置换截骨平面的选择NINETYPEEXTENSIONTightOKLooseFLEXIONTight123OK456Loose7897、屈膝间隙松伸膝间隙紧临床表现：欠伸(屈曲挛缩)，屈膝时不稳。原因—————及—————处理：截骨量股骨远端截骨量少————————股骨远端截骨股骨后髁截骨量多————————股骨后髁加垫片，选大一号的股骨假体膝关节置换截骨平面的选择NINETYPEEXTENSIONTightOKLooseFLEXIONTight123OK456Loose7898、屈膝间隙松伸膝间隙合适临床表现：伸膝时稳定，屈膝时不稳，韧带松弛；伸膝时适当大小的塑料盘，屈膝位易于拉出。一侧加力另侧掀开征不(POLO)超过3mm，可不必处理原因—————及—————处理：截骨量股骨后髁截骨量多————————股骨后髁加垫片，选大一号的股骨假体膝关节置换截骨平面的选择NINETYPEEXTENSIONTightOKLooseFLEXIONTight123OK456Loose7899、屈伸膝时都一样的松临床表现：膝关节屈、伸位均不稳定。原因—————及—————处理：截骨量胫骨截骨量多—————————加垫片股骨远端截骨量多———————加垫片股骨后髁截骨量多———————加垫片选用较厚的胫骨关节面即可膝关节置换截骨平面的选择成功要点平衡软组织矫正畸形——恢复力线膝关节屈伸间隙相等重建稳定、功能良好的膝关节膝关节置换截骨平面的选择