2急诊高危胸痛早期预警与危险性分层-詹红

急诊高危胸痛早期预警与危险性分层中山大学附属第一医院急诊科詹红主要教学内容12急诊高危性胸痛3急诊胸痛诊治思路胸痛病因﹑胸痛分类﹑分层1一概论胸痛是急诊内科经常面对的问题，急性胸痛病人是急诊内科最常见的患病人群急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的5％～20％，在三级医院里更是占了20％～30％随着社会的现代化和人口的老龄化，在急诊科因胸痛就诊的病人数量有逐渐增加的趋势一概论急性胸痛的临床表现各异，病情千变万化，危险性也存在着较大的区别多数情况下可能预示有严重的不良预后急性冠脉综合征主动脉夹层肺栓塞张力性气胸等高危疾病一概论越是严重的疾病，其预后就越具有时间依赖性诊断越早，治疗越及时，预后越好国外有一个回顾性研究发现在最后确诊为急性冠脉综合征的15608名急性胸痛病人中，有2992人在急诊科被诊断为非心源性胸痛另一个研究则显示将近3％在急诊室被诊断为非心源性胸痛的病人回家后在30天内发生了恶性心脏事件一概论如果把一些预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛则又会增加病人的顾虑和心理负担，甚至影响其生活质量，并且会带来不必要的医疗花费对急性胸痛病人◆给予快速鉴别诊断◆同时对其危险性给予准确的评估◆并作出及时、正确的处置是目前急诊医生面临的巨大挑战之一急诊病人ECG疑诊ACS,764,11%临床诊断ACS,2402,35%其它致命性疾病,869,12%非致命性胸痛,1291,19%诊断未明胸痛,1631,23%诊断未明胸痛,664,15%非致命性胸痛,92,2%ECG疑诊ACS,713,16%临床诊断ACS,2155,49%其它致命性疾病,814,18%入院病人GoodacreS,CrossE,ArnoldJ,AngeliniK,CapewellS,NichollJ.Thehealthcareburdenofacutechestpain.Heart2005;91:229–30.在胸痛病人中ACS所占比例最高二,胸痛病因心源性：ACS，稳定型心绞痛，心肌病，心肌炎，二尖瓣脱垂，急性心包炎肺源性：肺栓塞，COPD，自发性气胸，肺部炎症性病变，肿瘤，外伤性气胸，支气管扩张胸廓：外伤骨折，肋骨软骨炎，肋间神经痛（带状疱疹）胸膜腔：胸膜炎，胸膜间皮瘤血管源性：胸主动脉夹层，主动脉缩窄纵膈源性：淋巴瘤等消化系统源性：反流性食管炎，膈下脓肿等需注意的胸痛病因●功能性胸痛在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比例常见的有心神经官能症过度通气综合征等三,胸痛分类病因分类缺血性胸痛非缺血性胸痛胸痛危险程度分类致死性非致死性四,胸痛的诊断处理流程诊断ACS，做出危险分层，并鉴别是或排除心源性胸痛结合病史作出是否致命性胸痛判断初步诊断胸痛位于体表或内脏,是否为心源性结合体征作出初步危险评估对缺血性胸痛评估是否需要进行冠脉再通治疗非缺血性致命性胸痛进行特殊检查确立诊断病史采集心肌标志物ECG进一步处理１．胸痛病史初步印象胸痛问诊16项：部位，范围，发生时间，前驱症状，发病方式，胸痛性质，胸痛程度，持续时间，有无放射痛，发作诱因，缓解方式，加剧因素，演变方式，伴随情况，既往病史和类似发作史表皮痛，肌肉痛，骨骼痛内脏痛心源性非心源性缺血性AMI/ACS非缺血性心肌病,心包炎等肺动脉栓塞,主动脉夹层等急性胸痛诊断思路病史、体格检查、辅助检查（EKG、胸片、酶学等）区分胸痛系心源性或非心源性判断危险度胸痛的特点疼痛的部位，疼痛的性质,疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的伴随症状既往史胸痛的部位心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患侧的剧烈胸痛胸痛的性质肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛肌痛则常呈酸痛骨痛呈酸痛或锥痛食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛影响胸痛的因素心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧；食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧胸痛的伴随症状胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变胸痛常伴有高血压和(或)冠心病史：心绞痛、心肌梗死胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位；食管裂孔疝－立位胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等胸痛伴血流动力学异常－低血压／及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主动脉夹层）2.缺血性胸痛筛查和处理流程可疑缺血性胸痛卧床,吸氧,开通静脉通道,12导联心电图，床边肌钙蛋白测定，采集病史缺血性胸痛非缺血性胸痛影像学进一步明确病因心电监护，阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷，硝酸甘油0.5mg含服，吗啡，血常规+血型，急诊心酶组合，急诊心梗组合，出凝血常规D-二聚体10分钟内完成回顾初始12导联心电图ST段抬高或新发左束支传导阻滞伴或不伴肌钙蛋白（+），CK-MB升高ST段下移，T波倒置伴或不伴肌钙蛋白（+），CK-MB升高正常或非特征性心电图肌钙蛋白（-）联系CCU行再灌注治疗，30min内溶栓，90min内急诊PCI联系CCU住院或留观，密切心电监护，动态观察ECG和肌钙蛋白药物：低分子肝素、阿司匹林，氯吡格雷、硝酸甘油、他汀类，ACEIβ受体阻滞剂急诊留观12小时，动态观察ECG和肌钙蛋白，活动平板，超声心动图急诊常见的高危胸痛高危心源性疼痛：急性冠脉综合征高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸急诊常见的高危胸痛急性冠脉综合征主动脉夹层肺栓塞张力性气胸急性冠脉综合征冠状动脉粥样斑块急性破裂，释放大量的促凝物质（脂质、组织因子等），通过内源性和外源性凝血途径，导致血栓形成引起冠状动脉不完全或完全闭塞使心肌发生缺血或不同程度坏死的一组临床综合征急性冠脉综合征的分类非ST段抬高不稳定型心绞痛非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高ST段抬高型心肌梗死临床表现1、典型缺血性心脏疼痛：静息性心绞痛(20min)新近发生严重心绞痛；(发病时间2个月以内)恶化性心绞痛；2、不典型：静息性疼痛上腹痛初发的消化不良；胸部刺痛(22%)逐渐加重呼吸困难胸部触痛(7%)体格检查排除：1、非心源性胸痛；2、非缺血性心脏病(心包炎，瓣膜疾病)3、心外原因(气胸)心电图静息ECG：——诊断ACS关键1、如何做ECG发作/症状时做静息ECG症状消失时再做ECG与过去ECG作对照从中筛选或排除心包炎、肺栓塞、心肌病等心电图2、如何分析ECG：ST移位/T波改变是ACS最可靠ECG标志，2个或2个以上ST↑1mm(胸导2mm)提示CA闭塞致透壁性缺血；持续ST↑MI进展标志短暂ST↑：变异性AP特征ECG正常，但症状可疑不能排除ACS,(5%)T波改变：胸前导联“冠状T”：LAD严重狭窄心肌损伤的生物学标志1、心肌肌钙蛋白T/I(CTnT/cTnI)：肌钙蛋白有三种CTnT-心肌CTnI-心肌CTnC-骨骼肌2、CK、CK-MB(峰值正常值上限2倍为异常)3、纤维蛋白原/D-=聚体，C-RP(正常10ng/L)(非特异性炎症活动的敏感指标)]心肌损伤的生物学标志肌钙蛋白有三种CTnT-心肌CTnI-心肌CTnC-骨骼肌﹑心肌①基因编码不同，独特氨基酸序列的单克隆抗体；②1/3~40%CK-MB正常的UA者CTnT/CTnI↑，新的“金标准”；③AMI发病3~4h后CTnT/CTnI↑持续1~2w；④UCAD发病后3~4hcTnT/cTnI↑峰值12~24h持续增高4~5d⑤cTnI特异性cTnT(cTnT正常值0.1g/L)表5急性心肌梗塞的血清心肌标记物检测时间表项目MbCTnCKCK-MBASTCTnICTnT出现时间h1-22-42-463-46-12100％敏感时间h4-88-128-128-12峰值时间出h4-810-2410-242410-2424-48持续时间d0.5-15-105-143-42-43-5。急性心肌梗死(MI)后心脏标志物的分泌心脏标记物升高量与心肌坏死程度成正比FrenchJandWhiteHHeart2004;90(1):99–106.肌钙蛋白是最佳诊断心肌损伤标志物2007年ESC指南肌钙蛋白检测：应在60min内得到检测结果；如果初次检测阴性，应在6－12h内复查结合其他心肌缺血症状（胸痛，ST段改变），肌钙蛋白阳性可诊断心梗不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者的管理2007年ACC/AHA指南早期危险分层推荐ClassI对于所有表现为胸部不适的怀疑ACS患者均应进行心脏标志物检测心脏特异性肌钙蛋白是最佳的标志物症状出现6小时内心脏标志物检测阴性的患者，应在8－12小时内复测心脏标志物肌钙蛋白可以与早期心脏损伤指标（如肌红蛋白）联合检测应综合判断肌钙蛋白2小时变化情况和肌红蛋白2小时变化情况可同时检测肌红蛋白与肌钙蛋白基线水平和90分钟变化趋势不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者的管理2007年ACC/AHA指南早期危险分层推荐ClassIIa心脏标志物至少应连续检测2－3次，间隔6－8小时，以评估梗死范围和坏死程度ClassIIb患者症状出现6h内参考范围:急性冠脉综合症(ACS)建议诊断流程心前区疼痛病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（ACS）持续ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高胸痛危险分层及危险评分由于胸痛为多疾病引起的症状，各类疾病均有各自的特点，所以很难对引起胸痛疾病进行统一的危险分层因胸痛病人多数为ACS，死亡率与医疗风险均以ACS占主要地位所以现胸痛危险分层/评分多用ACS，AMI分层/评分系统所有1ST段抬高型心肌梗死危险分层2具有以下任何1项者可衩确定为高危组患者①年龄70岁②前壁MI③多部位MI（指2个部位以上）④伴有血流动力学不稳定如低血压、窦性心动过速、严重室性心律失常、快速心房颤动、肺消肿或心源性休克等⑤左、右束支传导阻滞源于AMI⑥既往有MI病史⑦合并糖尿病和未控制的高血压急性冠脉综合症2.不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死危险分层按ACC/AHA相关指南具有以下临床或心电图情况中的1条的ACS患者：⑴高危组①缺血症状在48小时内恶化；②长时间进行静息性胸痛（20分钟）；③低血压，新出现杂音或杂音突然变化，心力衰竭，心动过缓或心动过速，年龄75岁；④心电图改变：静息性心绞痛伴一过性ST段改变（0.05mV），新出现的束支传导阻滞，持续性室性心动过速；⑤心肌标志物（TnI,TnT）明显增高（0.1ng/ml）2，不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死危险分层⑵中危组（无高危特征者）①既往MI，周围或脑血管疾病，或冠脉搭桥，既往使用阿司匹林,②长时间（20分钟）静息性心绞痛已缓解，或过去2周内新发CCS分级Ⅲ级或Ⅳ级心绞痛，但无长时间（20分钟）静息性胸痛，并有高度或中度冠状动脉疾病可能；夜间心绞痛③年龄70岁④心电图改变：T波倒置0.2mV,病理性Q波或多个导联静息ST段压低0.1mV⑤TnI或TnT轻度升高（即0.1ng/ml,但0.01ng/ml）2，不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死危险分层⑶低危组（无高、中危特征者）①心绞痛的频率、程度和持续时间延长，诱发胸痛阈值降低，2周至2个月内新发心绞痛；②胸痛期间心电图正常或无变化；③心脏标志物正常。3ST段抬高