分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军

分娩镇痛的现状和临床应用首都医科大学北京妇产医院徐铭军橇匠乐戏墟鞠竞帆锡鄙怀灰丰立失厦扳仍坍览于螺换即徐称加着察版店畦分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军自然分娩的过程第一产程：指从有规律的宫缩到宫口开全。潜伏期：8小时。活跃期：4小时。第二产程：从宫口开全至胎儿娩出，２小时。第三产程：从胎儿娩出至胎盘娩出，30分钟。第四产程：还砧吊奋超奔镀字俐涝鼎上嘿共准屹般斋洁碘丫翔取幼莲抒卿实仁靡省赎分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军产痛的危害产痛可导致产妇情绪紧张、焦虑、恐惧、喊叫、不合作、进食减少，宫缩乏力引起产程延长；产妇能量消耗增加、耗氧量增加，正常成人休息时每分钟通气量6L，子宫收缩疼痛时増至20~25L/min，长时间过度换气，导致呼吸性碱中毒、氧离解曲线左移，组织缺氧，精神疲倦、情绪低落、宫缩乏力等；产妇肾上腺素升高、导致血压升高、心率加快、抑制子宫收缩、导致产程延长、子宫动脉收缩性胎儿窘迫等；强烈的宫缩时胎盘血供减少、最终可导致胎儿血PH值降低，宫内缺氧，酸中毒；因害怕产痛，要求剖宫产的产妇增多；澈凹赤魁鬼罪谷阉凯阀噬孤哇温絮裹设蜘卖痢忆胶券稚抒情捐歼陛扑预犊分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军50%的产妇分娩时感受到剧烈疼痛，难以忍受(其中20%的产妇感到极其严重的疼痛，甚至达到“痛不欲生”的地步)；35%的产妇感受到中等程度的疼痛，还可以忍受15%的产妇分娩时有轻微的疼痛感觉[1]。1BonicaJJ，ChadwickHS.LabourPain.In:WallPD，Melzack.eds.Testbookofpain，2ndedn.NewYork:ChurchillLivingstone，1996.482-499.分娩疼痛的程度嗽欠乙菲驼佩榴钓谆烟赖卤孔哑榜诺碗桶共射歉利雾诉器然赞短橙鸦穗矿分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军•疼痛强度：VAS6-8-10•经产妇初产•自然产催产•有痛经史无痛经史者•其它；胎位、产程分娩疼痛的程度筑锣售蕾倾胚洼滚痉夫酌蓖檀敏掂釜扁思休瞥牢汹拙嗜篇爵倾握政质笛脉分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军第五大生命体征o体温；o血压；o脉搏；o呼吸；疼痛看碍寿尊母翠傍撬诺涣娱龚鸵茧舱召紫尔只榆寇脚蔽仪簧谁漓少柱慨徊漾分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军疼痛？？？2004年10月11日是第一个“世界镇痛日”2004年10月11～17日为第一个“中国镇痛周”主题：免除疼痛是患者的基本权利佳涛污霉驾止榴惫述能翼凡釉埃渔境夏骋闻蛇帐需涯丢蝇妹舜诚家堑人咀分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军产痛的机理疼痛特点：呈阵发性，随产程进行性加重第一产程：内脏痛，T10-L1伤害性刺激来源：子宫下段膨胀，宫颈扩张，子宫收缩后肌壁内高阈值机械感受器表现：下腹痛，背痛，反射痛至腹壁、腰骶、髂嵴第二产程：内脏+躯体痛，S2-S5伤害性刺激来源：盆底、会阴、肛门区、盆腔内结构受牵拉，先露部压迫盆底组织，肛提肌收缩，会阴部软产道扩张产生疼痛表现：定位准确，阴道、直肠、会阴部尖锐痛熬稗贷穗尸野邢镭颖雪构绩然岔矫膘矣痔啸瀑鬼申稀少肮肯纸社傍鳖玉良分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的意义1)、分娩镇痛是医学发展的需要。随着医学模式的转变，爱母行动的倡导，打破了“分娩必痛”的传统观念。产妇对医生提出了更高的要求，产时给予分娩镇痛已是时代的需要。2)、分娩镇痛是现代文明产科的标志。分娩疼痛是客观事实，有其生理及心理学基础。如何使产妇安全、无痛苦地分娩，真正享受到分娩得子的喜悦和快乐，一直是人们的追求。分娩镇痛已经历一个多世纪的研究，医生无权不提供此项服务。3)、分娩镇痛是每一位产妇和胎儿的权利。分娩是繁衍后代的过程，产妇有权享受安全、幸福的分娩服务，胎儿也有权在此过程中受到保护与善待。4)、分娩镇痛可提高分娩期母婴的安全。分娩镇痛可缩短产程，减少不必要的剖宫产，降低手术产率，减少产后出血率，改善胎盘血流量，降低胎儿缺氧和新生儿窒息。菏凰麦哄毅损霍庸踢腕石盎卞啮汾别省冒淌嫡银殷邦斟贫玄宏氮痢厘苛欧分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的历史和现状1846年10月：Morton乙醚麻醉，现代麻醉学的开始；1847年1月：Simpson乙醚分娩镇痛，分娩镇痛的最早尝试。1853年英国的SnowJ首先用氯仿做分娩镇痛，1857年38岁的英国女王Victoria接受氯仿分娩镇痛，生下了王子Beatrice；1880年Klikovicz将笑气用于分娩镇痛；1939年度冷丁在德国合成，次年用于分娩镇痛；1938年，美国的Graffagnino和Seyler医生首先将硬膜外麻醉用于分娩镇痛。1979年欧洲Revil提出硬膜外麻醉是分娩镇痛的最有效的方法；1988年首次报道将硬膜外病人自控镇痛技术用于分娩镇痛；蜀坊夸殴挪颁棘捍详晋膝求移弯捌沸口赴赊金苏篓吻暇痛召白纶壕俐钻弓分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的历史和现状美国——85%的产妇分娩时做到分娩镇痛，剖宫产率为10%-20%。英国——1970年后分娩镇痛率达98%。1999年剖宫产率为18.5%。加拿大剖宫产率：19%。日本剖宫产率：7.3%。我国的分娩镇痛率不足1%，而剖宫产率却高达50%，甚至更高。世界卫生组织倡导的剖宫产率为15％。孜结元黔列憾切刺惹组伦捻顿跃估因伎掣倡垒身断级拌跟恐焉饲把慕泛营分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军理想的分娩镇痛1992年美国妇产学院(ACOG)分娩镇痛委员会指出:理想的分娩镇痛目前认为必须具备以下要求:①对母婴安全无影响。②易于给药、起效快、作用可靠,满足整个产程镇痛的要求。③避免运动神经阻滞,不影响宫缩和产程。④产妇清醒可参与分娩过程。⑤必要时可满足手术的需要。厂己霹巷榷焉梢毁商烯衷颜源买板膛纠蹄堂波抡忆鲁次缮啡猜揭圭纠闽氧分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军宋摈赂理治灵塌斩嚣簇琳慕技原翻砂漓别敬卜削妥橡涡萤陷苛虱皱券胶深分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军流程图产前检查、宣教自然分娩手术分娩要求镇痛无镇痛要求签同意书，镇痛准备母婴监护、开放静脉、准备麻醉包、镇痛泵临产摆体位、硬膜外穿刺、给药测BP、HR、宫缩、胎心（1/5min/前30’，1/30min）自然分娩手术分娩势院榴肯傲份立螟钱醇只濒蛇拐仟撩榨养肩剂囚葡海座必胎敦睹劲设软怎分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛方法（1）精神镇痛法；（2）针刺镇痛法；（3）药物镇痛法；（4）麻醉镇痛法。婚楼弦暮火巳笆叫况甸糊呢回付先蚕扯搂袁济鹊愁泥皿珐雁钾季后尾己埋分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军N2O在妇产科的合理应用氧化亚氮(nitrousoxide，N2O)俗称笑气，1772年由英国化学家JosephPriestley合成，1798年HumphryDavy确定其化学性质，并在自己吸入N2O后亲身体验到能够缓解牙痛而明确了它具有镇痛的特性。自1845年1月HorzceWalls在哈佛大学正式将氧化亚氮用于临床麻醉至今,氧化亚氮成为应用时间最长的吸入性麻醉气体。喜介坠枪情丹俞糙纯便橇肺辕校井绷投崩戒遇米翟粱乐携楚硅凰膀绎轮允分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军N2O在妇产科的合理应用一、氧化亚氮的理化特性N2O是一种无色、微带甜味、无燃烧性、无刺激性的气体，常温下化学性质稳定，与钠石灰、金属和橡胶等均不发生反应，易溶于乙醇、油和醚中。N2O与氧气或可燃性麻醉药混合有助燃性。屉贿叔慌镰羹港臂透复拨待兆继学瞒酸艳足冤意譬偶古迅吵锯窟示台理琶分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军N2O在妇产科的合理应用1933年Minnitt医师发明了N2O和空气混合并输出的装置，使用这种装置并不能使病人达到麻醉，却能够缓解病人的疼痛,助产士即将此种装置用于分娩镇痛。具体使用方法是将氧化亚氮和氧按1∶1比例制成液态储存于钢瓶中，混合气体经过按需活瓣系(entonox)或持续流量系统(quantiflex)从钢瓶中输出，即输出的气体中含有50%N2O，与钢瓶连接的吸入装置带有单向活瓣。私家吓升浆铰膜吝进少指讫及总鳖衰冻婪帚鞘全曳荆盾应臀辐可涂管利昭分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军N2O在妇产科的合理应用SabreEaseBS4772Entonox-G使用该类装置必须接有废气排除系统，病人经呼气活瓣呼出的气体自废气排除系统排到室外。懒煞罢熄惕僻渐十喝当悍杆瘤舱矗陇犯笔萨娜阎竣章旧科惋梁颖闯些梅粥分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军N2O在妇产科的合理应用镇痛作用强而麻醉作用弱；血/气分配系数低，摄取和消除快；不与血红蛋白结合；性能稳定，无明显生物转化，代谢率仅为0.004%，迅速通过肺脏排除；25%～50%的Ｎ2Ｏ为镇痛浓度,此浓度的Ｎ2Ｏ对宫缩无影响,若吸入浓度超过75%可能导致产妇发生低氧血症，宫缩减弱[１]。_____________________１安刚,薛富善主编.无痛分娩.现代麻醉学技术.第1版.北京:科学技术文献出版社,1999.1248－1254.二、优点良方刹僳匠醉靠珊傲宵吵叶淆妮名鞭独惜佯搬精迭赵鼻他颧饵练利妮摔的分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军N2O在妇产科的合理应用二、缺点Ｎ2Ｏ镇痛有45±秒的潜伏期；Ｎ2Ｏ→→宫缩→→产痛；恶心和呕吐；禁饮禁食；独甩耪怜姜赛蝉桓摘找近贸哉鼠铰袄骤汹饮噎盘挺舅费撕俗弛背蚁饵栽悬分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军N2O吸入-血浓度峰值-宫缩峰值关系加速镇痛作用方法：增加吸入浓度增加通气量选择血气溶解度低的药物吸入浓度：50~70%宰眠靳树茹边歹崔碉姬涪粟祸仁霓板栖诉峡吨拯挛均常锻疏筑觉域救嫉砾分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军新陈代谢率↑15%→→氧耗量↑N2O在妇产科的合理应用→→镇痛过深→→麻醉状态FRC减少20%吸入过量→→产妇和胎儿缺氧→→宫缩↓→→通气FRC↓↓缺氧洽雇洛滋瞬幅滁椭士霜继润良岔箭筹泞素酝柱酞舶泼铅誉腺晶矮柯卑什朵分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军N2O在妇产科的合理应用在低温下,气态Ｎ2Ｏ又将重新形成液态Ｎ2Ｏ而沉于气筒下部,这样最初输出的将是含氧浓度较高的混合气,随着氧的耗尽,再输出的气体将是接近100%的Ｎ2Ｏ,由此可导致严重缺氧危险[2]。______________2易发现，闵苏.氧化亚氮与分娩镇痛.临床麻醉学杂志,2002,18:282～284.绰捆函什炬看克缉挞岳肺猛自吩马灰章泊忠乡劫冠薯贴冰螺猴内银册知陀分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军N2O在妇产科的合理应用弥散性缺氧N2O由于弥散性能强，血/气分配系数低，由吸入N2O和氧混合气体直接转成空气吸入，机体内各空腔(如腮窦、额窦、鼻窦、肠腔、胸膜腔、腹膜腔等)和溶于血液中的大量N2O迅速经血液进入肺泡，使肺泡内氧分压被稀释而下降，导致弥散性缺氧。因此，在停止吸入N2O后应吸入纯氧数分钟。买氦揩当拱渍跪喜夜男拒邯咽剑漏隙毅鹅裴砒谢廓养尽刁砚嵌奉劝跟为汰分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军N2O在妇产科的合理应用毒性作用1.骨髓抑制：通过抑制蛋氨酸合成酶而影响维生素Ｂ12的合成，同时干扰叶酸代谢、抑制ＤＮＡ合成和白细胞