恶性淋巴瘤诊断和治疗指南

恶性淋巴瘤诊断和治疗指南霍奇金淋巴瘤一．WHO分类：结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）经典型霍奇金淋巴瘤：结节硬化型（NSHL）混合细胞型（MCHL）淋巴细胞削减型（LDHL）富于淋巴细胞型（LRCHL）二．分期I期：病变累及单个淋巴结区IE期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位II期：病变累及横膈同侧2个或以上的淋巴结区IIE期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和它的区域淋巴结，伴或不伴横膈同侧的其它淋巴结区受累*注明受累的淋巴结区数目（如II3）III期：病变累及横膈两侧淋巴结区IIIE期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位，加横膈两侧淋巴结区受累IIIS期：病变累及脾脏，加以横膈两侧淋巴结区受累IIIE+S期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和脾脏，加横膈两侧淋巴结区受累IV期：弥漫性（多灶性）侵犯1个或以上淋巴结外器官，伴或不伴相关淋巴结受累；或侵犯单个结外器官伴远处（非区域）淋巴结受累另外根据有无全身症状分为A、B。A无全身症状B有以下一个以上症状：不能解释的发热＞38℃；盗汗；体重减轻＞10%三.霍奇金淋巴瘤的病理诊断和免疫亚型1．结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（nodularlymphocytepredominantHodgkinlymphoma,NLPHL）肿瘤细胞（LP细胞）表达CD45、CD20、CD79a、BCL6，Oct2+/BOB.1+，不表达CD15、CD30（少数病例CD30弱阳性），大多数病例肿瘤细胞还表达EMA、J链、CD75、及免疫球蛋白轻、重链。肿瘤细胞常被CD3+、CD57+的反应性小T细胞所围绕而形成花环样结构。但肿瘤细胞所在的淋巴样大结节基本由反应性小B细胞（CD20+、CD79a+）所构成。临床实践中，石蜡切片免疫组化辅助诊断NLPHL常用抗体组合及典型免疫表型：肿瘤细胞CD45（LCA）+、CD20（L26）+、CD79a+、EMA+/-、CD15-、CD30-/+、CD3-、CD45RO（UCHL1）-、CD68（KP1）-、Ki-67+（检测瘤细胞增殖活性），背景细胞多为CD20+的小B细胞和散在分布的CD57+的T细胞。2．经典型霍奇金淋巴瘤（classicalHodgkinlymphoma,CHL）经典型霍奇金淋巴瘤包括富于淋巴细胞的经典型霍奇金淋巴瘤（LRCHL）、结节硬化型霍奇金淋巴瘤（NSHL）、混和细胞型霍奇金淋巴瘤（MCHL）、和淋巴细胞削减型霍奇金淋巴瘤（LDHL）四个形态学亚型。各型免疫表型相似，肿瘤细胞（HRS细胞）均CD30+、CD15+（80%病例）、LMP1+/-、CD45-、CD20-/+、CD79a-/+、J链蛋白-、CD3-、CD68-、EMA-、ALK-，Oct2和BOB.1两者中至少有一者失表达。临床实践中，石蜡切片免疫组化辅助诊断CHL常用抗体组合及典型免疫表型：肿瘤细胞CD30+、CD15+/-、LMP1+/-、CD45（LCA）-、CD20（L26）-/+、CD79a-/+、CD3-、CD45RO（UCHL1）-、CD68（KP1）-、Ki-67+（检测瘤细胞增殖活性）。四.诊断基本检查：体检：淋巴结检查、韦氏环、肝脾行为状态（PS）B症状血常规，ESR，LDH，白蛋白，肝肾功能胸片，B超颈、胸、腹、盆CTIB、IIB、III、IV期行骨穿可选:PET/CT五.治疗原则：1.结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤IA、IIA累及野或区域淋巴结放疗IB、IIB化疗+累及野放疗IIIA、IVA化疗±放疗或姑息性局部放疗IIIB、IVB化疗±放疗2.经典型霍奇金淋巴瘤I和II期：化疗+累及野照射IIIA、IIIB和IV期、非大肿块：化疗IIIA、IIIB和IV期、大肿块：化疗±大肿块部位照射六．化疗原则1.结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤推荐方案：ABVD±美罗华ADM25mg/m2i.v.d1,d15BLM10mg/m2i.v.d1,d15VLB6mg/m2i.v.d1,d15DTIC375mg/m2i.v.d1,d15美罗华375mg/m2i.v.d1四周重复CHOP±美罗华CTX750mg/m2i.v.d1VCR1.4mg/m2(最大2mg)i.v.d1ADM50mg/m2i.v.d1Pred60mg/m2po.d1-5美罗华375mg/m2i.v.d1三周重复EPOCH±美罗华CTX750mg/m2i.v.d1ADM50mg/m2i.v.d1VCR1.4mg/m2(最大2mg)i.v.d1VP-16100mg/m2i.v.d1-3Pred60mg/m2i.v.d1-5美罗华375mg/m2i.v.d1三周重复CVP±美罗华CTX750mg/m2i.v.d1VCR1.4mg/m2(最大2mg)i.v.d1Pred60mg/m2po.d1-5美罗华375mg/m2i.v.d1三周重复单药美罗华美罗华375mg/m2i.v.d1三周重复2.经典型霍奇金淋巴瘤(1)最常用方案：ABVD,StanfordV。高危病人（IPI≧4）可选剂量递增的BEACOPP.(2)IA、IIA预后好：ABVD×4周期+RT或StanfordV×2周期+RT（适合非大肿块）I、II预后差：ABVD×4,达CR、PR者加ABVD×2周期,+RT.或StanfordV×3周期，对肿块﹥5cm或PET/CT有残留处+RT.III、IV:ABVD×6-8.4疗程达CR、PR者加ABVD×2，有大肿块的局部+RT.或StanfordV×3周期+RT或剂量递增的BEACOPP×8+RT常用的方案：ABVDADM25mg/m2i.v.d1,d15BLM10mg/m2i.v.d1,d15VLB6mg/m2i.v.d1,d15DTIC375mg/m2i.v.d1,d15四周重复StanfordV：ADM25mg/m2i.v.w1,3,5,7,9,11VLB6mg/m2*i.v.w1,3,5,7,9,11HN26mg/m2i.v.w1,5,9VCR1.4mg/m2（max2mg）i.v.w2,4,6,8,10,12BLM10mg/m2i.v.w2,4,6,8,10,12Vp-1660mg/m2i.v.w3,7,11PND40mg/m2**p.o.qod(12w)*50岁者自第10周起每周减量1mg/m2至4mg/m2**第10周起逐渐减量，隔天减10mg十二周重复BEACOPPBLM10mg/m2i.v.d8VP16100mg/m2i.v.d1-3ADM25mg/m2i.v.d1CTX650mg/m2i.v.d1VCR1.4mg/m2（最大剂量2mg）i.v.d8PCZ100mg/m2，poqdd1-7Pred40mg/m2poqdd1-14三周重复剂量递增的BEACOPPBLM10mg/m2i.v.d8VP16200mg/m2i.v.d1-3ADM35mg/m2i.v.d1CTX1200mg/m2i.v.d1；VCR1.4mg/m2（最大剂量2mg）i.v.d1PCZ100mg/m2，poqdd1-7Pred40mg/m2poqdd1-14三周重复MOPP(有心脏病史)HN26mg/m2i.v.d1,d8VCR1.4mg/m2（max2mg）i.v.d1,d8PCZ100mg/m2p.o.d1~14PDN40mg/m2p.o.d1~14四周重复二线方案：MINEIFO1333mg/m2i.v.d1~3（mesna解救）MIT8mg/m2i.v.d1Vp-1665mg/m2i.v.d1~3三周重复StanfordVADM25mg/m2i.v.w1,3,5,7,9,11VLB6mg/m2*i.v.w1,3,5,7,9,11HN26mg/m2i.v.w1,5,9VCR1.4mg/m2（max2mg）i.v.w2,4,6,8,10,12BLM10mg/m2i.v.w2,4,6,8,10,12Vp-1660mg/m2i.v.w3,7,11PND40mg/m2**p.o.qod(12w)*50岁者自第10周起每周减量1mg/m2至4mg/m2**第10周起逐渐减量，隔天减10mg十二周重复ICEIFO5000mg/m2ivgtt（24h,同时用mesna）d2CBPAUC=5(最大800mg)i.v.d2VP-16100mg/m2i.v.d1-3两周重复G-csf支持MOPPHN26mg/m2i.v.d1,d8VCR1.4mg/m2（max2mg）i.v.d1,d8PCZ100mg/m2p.o.d1~14PDN40mg/m2p.o.d1~14四周重复DHAPDXM40mgi.v.d1-4Ara-C2000mg/m2i.v.bidd2DDP25mg/m2i.v.d1-4三周重复ESHAPVP-1640mg/m2i.v.d1-4MP500mgi.v.d1-5Ara-C2000mg/m2i.v.d5DDP25mg/m2i.v.d1-4三周重复GVDGem1g/m2i.v.d1，8DXM40mgpod1-4DDP75mg/m2i.v.d1三周重复七．放疗原则1.结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤IA-IIA期累及野放疗30-36Gy2.经典型霍奇金淋巴瘤a)I-II期无大肿块化疗后CR者，累及野放疗30Gy化疗后PR者，累及野放疗30Gy,残留病灶加量至36-40Gyb)I-II期大肿块化疗后CR者，累及野放疗30Gy，原大肿块处加量至36Gy化疗后PR者，累及野放疗36Gy,残留病灶加量至36-40Gyc)III-IV期大肿块化疗后大肿块病灶处放疗36-40Gy附：NCCN预后不良因素大肿块：纵胸比1/3或肿块10cm血沉503个淋巴区域B症状2个结外病变非霍奇金淋巴瘤一．WHO分类（NCCN2008）：前躯淋巴肿瘤B淋巴母性白血病/淋巴瘤（B-ALL/LBL）T淋巴母性白血病/淋巴瘤（B-ALL/LBL）成熟B细胞肿瘤慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）B-幼淋巴细胞性白血病（B-PLL）脾B细胞边缘区淋巴瘤毛细胞白血病脾B细胞淋巴瘤/白血病，不能分类脾弥漫性红髓小B细胞淋巴瘤毛细胞白血病-变型淋巴浆细胞性淋巴瘤（LPL）Waldenström巨球蛋白血症重链病α重链病γ重链病μ重链病浆细胞骨髓瘤骨孤立性浆细胞瘤结外黏膜相关淋巴组织边缘区淋巴瘤（MALT淋巴瘤）淋巴结边缘区淋巴瘤儿童淋巴结边缘区淋巴瘤滤泡性淋巴瘤（FL）儿童滤泡性淋巴瘤原发性皮肤滤泡中心淋巴瘤套细胞淋巴瘤（MCL）弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL），非特指性富于T细胞/组织细胞的大B细胞淋巴瘤原发性中枢神经系统（CNS）DLBCL原发性皮肤DLBCL，腿型老年人EBV阳性DLBCL慢性炎症相关性DLBCL淋巴瘤样肉芽肿病原发性纵隔（胸腺）大B细胞淋巴瘤血管内大B细胞淋巴瘤（IVLBCL）ALK阳性大B细胞淋巴瘤浆母细胞性淋巴瘤起自HHV8相关多中心性Castleman病的大B细胞淋巴瘤原发性渗出性淋巴瘤Burkitt淋巴瘤B细胞淋巴瘤，不能分类，具有DLBCL和Burkitt淋巴瘤中间特点B细胞淋巴瘤，不能分类，具有DLBCL和经典型霍奇金淋巴瘤中间特点成熟T细胞和NK细胞肿瘤T细胞幼淋巴瘤性白血病T细胞大颗粒淋巴细胞性白血病慢性NK细胞淋巴组织增生性疾病侵袭性NK细胞白血病儿童系统性EBV阳性T细胞淋巴组织增生性疾病种痘水疱样淋巴瘤成人T细胞白血病/淋巴瘤结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL）肠病相关性T细胞淋巴瘤肝脾T细胞淋巴瘤（HSTCL）皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤（SPTCL）蕈样肉芽肿Sézary综合征原发性皮肤CD30阳性T细胞淋巴组织增生性疾病淋巴瘤样丘疹病原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤（C-ALCL）原发性皮肤γδT细胞淋巴瘤原发性皮肤CD8阳性侵袭性嗜表皮性细胞毒性T细胞淋巴瘤原发性皮肤CD4阳性小/中T细胞淋巴瘤外周T细胞淋巴瘤，非特指性（PTCL,NOS）血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（AITL）间变性大细胞淋巴瘤（ALCL），ALK阳性间变性