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患者姓名性别年龄住院号全南县妇幼保健院使用贵重药品、生物制品、自费药品和医用耗材告知同意书尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：有关此种药品/材料需要患者个人承担费用或使用有关药物风险的情况，医生已经向我们详细告知。自费药品/医用耗材名称贵重、生物制品名称同意签名不同意签名
