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省本级参保单位离退休人员抚恤金申领表单位名称：个人编号：姓名身份证号码死亡时间年月日死亡原因死亡地点离退休前所在单位和部门抚恤金申领人姓名与死者关系联系电话死亡人员参加工作时间死亡人员离退休时间死亡人员户口所在地省市县（区）街道（乡、镇）路号室死亡人员常住地详细地址省市县（区）街道（乡、镇）路号室死亡后安葬地省县（区）乡（镇）村（或县墓地）证明部门安葬地乡镇劳动保障事务所证明内容于年月日因死亡，安葬在我乡（镇）村，特此证明。劳动保障事务所（章）劳动保障所电话：经办人：联系电话：年月日户口所在地派出所证明内容于年月日因死亡，已经销户，特此证明。派出所（章）经办人：年月日原单位核准经办人：负责人：单位公章年月日